超声引导下胆囊穿刺置管引流术治疗老年急性胆囊炎的临床疗效

张佳楠 林元强 隋国庆 王 辉 (吉林大学中日联谊医院超声科，吉林 长春 130033)

老年急性胆囊炎患者常伴有许多基础性疾病，并发症多，麻醉、手术风险高。及时合理地治疗是防止并发症、降低病死率的关键〔1〕。传统的治疗方法主要包括手术治疗和非手术治疗，前者包括胆囊切除术和腹腔镜胆囊造瘘术，后者包括禁食、静脉营养、解痉镇痛药物及抗生素的应用等。相较传统治疗方法，超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术(PGCD)是一种新兴的治疗方法，因其简便、安全、有效等特性，越来越广泛地应用于老年急性胆囊炎的治疗中。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2012年6月至2014年7月于我科行PGCD的老年急性胆囊炎患者89例，男46例，女43例，平均年龄(71.3±12.5)岁;其中结石性胆囊炎85例，非结石性胆囊炎4例。临床表现:发热 78例(87.64%)，右上腹痛 86例(96.63%)，腹膜炎 64例(71.91%)，恶 心 呕吐 34例(38.20%)，白细胞计数增高83例(93.26%)，胆囊床渗出24例(26.97%)，胆囊壁增厚69例(77.53%)。

采用TOSHIBA-790A型超声诊断仪，配置PVT-375BT凸阵探头(3.5 MHz)，中国台湾邦特生物科技股份公司生产的一次性使用引流导管(8Fr，30 cm)。

1.2 方法 患者已明确诊断为急性胆囊炎，完善相关术前检查，无穿刺禁忌证。患者取平卧位或左侧卧位，彩超择点定位，探头、穿刺点及周围皮肤常规强力碘消毒，铺无菌巾、单，1%利多卡因局部浸润麻醉，局麻生效后，超声引导下以18G-PTC针经皮穿刺，穿刺针顺利进入胆囊无回声区，抽出墨绿色液体，置入导丝，扩皮，置入引流管，退导丝，确认引流通畅，复查彩超显示引流管位置良好，皮肤缝合固定，包扎，术毕。

术后常规给予抗生素和止血药，首次抽取胆汁送细菌培养及药敏试验，同时给予营养支持及对症治疗。

2 结果

2.1 临床疗效 89例患者于局麻下行PGCD的一次性成功率为100%，平均操作时间(33±12)min。术后患者生命体征平稳。患者术后24～72 h内临床症状迅速缓解，所有患者1～5 d体温均降至正常，术前38℃ ～39℃61例，＞39℃17例;术后1 d 37℃ ～38℃ 32例，38℃ ～39℃ 5例;术后 5 d 36℃ ～37℃ 89例，白细胞计数(WBC)逐渐恢复正常，术前WBC＞12×109/L 83例，术后1 d WBC＞10×109/L 41例，术后5 d WBC＞10×109/L 2例。见表1。

表1 PGCD的临床疗效(n)

2.2 术后并发症 术后随访，5例因导管移位而引流不畅，调整引流管后引流通畅;7例引流管脱落，4例为患者自行拔除，均行二次置管;未出现出血、胆漏等相关并发症。

2.3 预后 85例结石性胆囊炎患者中71例择期行胆囊切除术，14例长期置管;4例非结石性胆囊炎患者胆囊引流3～5 w后临床症状好转，闭管1～2 w后无不适症状，复查彩超显示无胆管扩张后拔管，治愈出院。

3 讨论

老年人胆囊壁较薄且收缩功能减弱，容易导致胆汁淤滞，进而形成结石诱发感染。老年人由于神经冲动传导功能减退，对痛觉不敏感及应激反应迟钝，因此临床表现常不典型。就诊时间较晚，影响了对疾病的诊断和治疗，增加了病情的复杂性和危险性〔2，3〕。同时，老年人重要脏器功能减退，常伴有许多基础性疾病，发病后起病迅速，麻醉、手术风险高，导致并发症多、死亡率高。

文献〔4～6〕报道，老年急性胆囊炎患者如行急诊胆囊切除术死亡率高达20%～40%，即使行腹腔镜胆囊造瘘术，死亡率仍高达6%～20%。可见，老年人急性胆囊炎用传统方法治疗仍存在较高风险。但如果渡过急性期，使一种高危的急诊手术转为较安全的择期手术则可大大降低死亡率和并发症发生率〔4，7〕。Steenbergen 等〔8〕认为经皮胆囊造瘘是治疗老年人急性胆囊炎安全、有效的方法，其技术和设备要求均显著低于内镜下经十二指肠乳头胆囊置管术。国内学者〔1，9〕采用经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGCD)治疗了59例老年急性胆囊炎患者，临床症状迅速缓解，无1例死亡，并发症发生率为8.4%，与Hamy等〔7〕的结果近似。本组结果表明，PGCD作为一种新兴治疗手段，能快速缓解急性胆囊炎的临床症状，使患者顺利渡过炎症急性期，为择期手术创造条件，同时对非结石性胆囊炎亦有肯定的临床疗效，为治疗老年急性胆囊炎提供了一种安全、有效的手段。

文献〔6，10〕报道，超声引导下胆囊穿刺置管引流术成功率高达95%～100%，操作简单、微创。本研究结果与文献报道相符，表明PGCD是一种简单、微创的手术操作。

胆囊穿刺置管引流术穿刺径路的选择有两种:(1)经皮经肝胆囊穿刺置管:该方法引流管位置固定，不易滑脱或易位，穿刺成功率高，且拔管后不易发生胆汁漏;但是由于肝脏创伤而易致腹腔内出血。(2)经皮经腹胆囊穿刺置管:该方法对肝脏无创伤，不易引起出血，但易致胆汁渗漏，且引流管容易滑脱或移位，穿刺的成功率较低，拔管后极易导致胆汁漏，因而患者需长期置管。胆囊位置较低以及胆囊底、体基本位于肋缘下又不得不穿刺者，可选用此方法。

胆囊穿刺置管引流术的并发症主要有胆汁漏、出血、引流管脱落、引流不畅。其中引流管脱落是最常见的并发症，发生率为8.4%，并可诱发急性腹膜炎〔7，8〕，因此术后防止引流管滑脱十分重要。为了有效引流、减少并发症，应注意以下几点:(1)作好穿刺定位，以确保穿刺点位于胆囊床，这样就有利于防止胆汁腹腔漏的发生。(2)为防止出血，针道要避开肝内的血管。若直接进针难以避开血管时，可在穿刺过程中改变进针方向，绕行血管。(3)选择合适的引流管，我们一般选择中心静脉穿刺管或猪尾巴状引流管，后者由于尖端可以自行弯曲且侧孔较大引流更好，不易脱出，但价格较贵。为获得满意的引流效果，胆囊腔内置管长度适宜，过长易形成导管扭曲、折叠，还可能导致患者疼痛;过短则易造成导管脱落。(4)引流管的管理:病人自行拔除引流管的情况在本组资料中较多，因而引流管需妥善固定，同时加强人员的看护。同时，由于胆汁黏稠，引流管很容易阻塞，需用0.5%甲硝唑冲洗，以保持引流管的通畅〔11〕。

综上，PGCD已成为治疗老年急性胆囊炎的一种简便、安全、有效的方法，不论是作为过渡性急诊措施还是主要治疗手段，都具有重要的临床应用价值。

1 孙家邦，康 骅，刘家峰，等.经皮经肝胆囊穿刺置管引流在老年急性胆囊炎病人中的应用〔J〕.中华肝胆外科杂志，1999;5(1):44-6.

2 司徒小新，雷 红，李连涛，等.老年急性胆囊炎患者的临床特点与治疗体会〔J〕.中国现代医生杂志，2009;4(11):73-4.

3 黎介寿.手术学全集:普通外科卷〔M〕.北京:人民军医出版社，1996:10.

4 Hafif A，Gutman M，Kaplan O，et al.The management of acute cholecystitis in elderly patients〔J〕.Am Surg，1991;57(10):648-52.

5 Li JCM，Lee DWH，Lai CW，et al.Percutaneous cholecystomy for the treatment of acute cholecystitis in the critically ill and elderly〔J〕.Hongkong Med J，2004;10(6):389-93.

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7 Hamy A，Visset J，Likholatnikov D，et al.Percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in critically ill patients〔J〕.Surgery，1997;121(4):398-401.

8 Steenbergen WV，Rigauts H，Ponette E，et al.Percutaneous transhepaticcholecytostomy for acute complicated calculous cholecystitis in elderly patients〔J〕.J Am Geriatr Soc，1993;41(1):157-62.

9 刘建生，祝庆华，赵德英，等.经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗急性结石性胆囊炎〔J〕.中华普通外科杂志，2001;16(3):36-94.

10 张德辉，纪东华，王 峰，等.急性重症胆囊炎的介入治疗〔J〕.介入放射学杂志，2006;15(7):418-20.

11 田伏洲，石 力，蔡忠红，等.PTGD在高龄高危急性胆囊炎中的应用〔J〕.中国实用外科杂志，2003;6(23):333-4.