系统髋关节强化锻炼对老年脑梗死后偏瘫患者康复效果的影响

万运方 (湖北中医药大学附属医院，湖北 武汉 430065)

偏瘫是脑梗死的主要后遗症，约占40%〔1〕，偏瘫患者康复治疗的主要目标是恢复其步行功能〔2〕。脑梗死后偏瘫患者康复治疗过程中髋关节姿势异常是常见的问题，会直接导致患者的步行能力障碍〔3〕。本研究采用常规康复与系统髋关节强化训练结合的方法治疗脑梗死后偏瘫伴有髋关节姿势异常的老年患者，探讨该强化训练在老年患者中的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月至2013年12月我院收治的脑梗死后偏瘫患者80例，其中男49例，女31例，年龄55～76〔平均(60.2±11.7)〕岁。纳入标准:(1)根据1995年第4届全国脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准〔4〕，并且经头颅CT或磁共振成像(MRI)确诊;(2)发病时间在3个月内;(3)患侧髋关节无外伤、疼痛、手术史等影响训练的因素;(4)根据Brunnstrom分期标准，患者的偏瘫下肢功能为Ⅲ～Ⅳ期;(5)美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)的评分≤15分;(6)意识清醒，无明显听力障碍、智障，能够配合训练。排除严重心、肺、肝、肾功能不全者、恶性肿瘤、无精神障碍者。本研究获得医院伦理委员会批准及患者与家属知情同意。按照随机数字表法分为观察组和对照组各40例，观察组给予常规康复训练与系列髋关节强化训练结合，对照组给予常规康复训练。两组术前的一般情况均无显著差异(P＜0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的临床指标比较〔n(%)，n=40〕

1.2 方法

1.2.1 常规康复训练治疗 给予对照组常规康复训练治疗主要包括:床椅转移、坐站平衡训练、患腿负重训练与步行训练，6 次/w，60 min/次，持续治疗4 w。

1.2.2 系列髋关节强化训练治疗 观察组在常规康复训练治疗的基础上，进行系列髋关节强化训练，6次/w康复训练治疗，常规康复训练40 min/次，系列髋关节强化训练20 min/次，持续治疗4 w。系列髋关节强化训练包括:(1)患者于侧卧位做髋关节屈、伸动作;(2)患者于仰卧位，用患肢做髋关节外旋、内旋的动作;(3)患者于仰卧位做髋关节内收、外展的动作;(4)患者于仰卧位，并将双小腿悬垂于床面以下，先对其髂腰肌处进行拍打，再做屈髋、屈膝的动作;(5)患者于俯卧位，先对其臀大肌处进行拍打，再做伸髋的动作;(6)患者于坐位，并将双小

腿悬垂于床面以下，左右摆动患侧小腿，做髋关节外旋、内旋的动作;(7)患者于侧卧位，患侧朝上，向上抬起患侧下肢，做髋关节外展的动作;(8)患者的足跟离墙约20 cm于背部靠墙站立，双侧肩膀作为支点，向前挺出骨盆，做伸髋动作，维持伸髋数秒后缓慢地将腰部贴回于墙面，重复多次，避免出现患侧膝关节弯曲和骨盆向患侧倾斜;(9)于患侧半跪位，保持肩、髋、膝对位关系和平衡的同时，向前、后、左、右移动重心。

1.3 疗效评价 治疗前、治疗4 w后采用 Berg平衡量表〔5〕(BBS)、简式 Fugl-Meyer运动功能评定量表〔6〕(FMA)、Holden步行能力分级、10 m步行时间对两组患者下肢运动能力、步行能力和平衡能力进行评定。同时，根据患者发病48 h内和发病1个月时的临床神经功能缺损程度评分标准〔7〕(CNFDS)将患者的近期预后分为:良好患者完全恢复正常或评分改善50%～99%;一般评分改善16% ～49%;差无恢复或者评分改善低于15%。由同一名医疗人员完成这些评定。1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以百分比(%)表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者的治疗指标分析 治疗前两组患者的BBS、FMA、Holden步行能力、10 m 步行时间、NIHSS评分差异不显著(P＞0.05)，两组治疗后均显著优于治疗前(P＜0.05)，且观察组的BBS、FMA、Holden步行能力、10 m步行时间指标均显著优于对照组(P＜0.05)，见表2。

2.2 两组患者的疗效分析 观察组的总有效率(90.0%)显著高于对照组(72.5%)(P＜0.05)，其中基本治愈10 vs 8例，明显改善17 vs 14例，预后一般9 vs 7例，预后差4 vs 11例。

表2 治疗前后两组患者治疗指标比较(±s，n=40)

表2 治疗前后两组患者治疗指标比较(±s，n=40)

与本组干预前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05

组别 时间 BBS(分) FMA(分) Holden步行能力(级) 10 m步行时间(s) NIHSS评分(分，±s)14.6±8.58.3±2.21.1±0.5224.1±76.29.2±4.1治疗后 40.2±10.61)2) 24.1±9.51)2) 2.9±0.81)2) 116.9±47.31)2) 4.1±1.11)2)对照组 治疗前 14.1±7.98.2±2.10.9±0.5223.8±72.79.7±4.6治疗后 32.3±9.71) 18.7±5.31) 1.8±0.71) 164.0±56.81) 6.3±2.81)观察组 治疗前

3 讨论

各关节运动是通过相关肌群的收缩或放松而产生的，下肢关节运动是由相关肌群的放松或收缩而引起运动〔8〕。在步行动作中，双侧下肢进行节律性交替，两臂随腿部的交替运动而进行摆动，身体重心呈对称性地左右移动。骨、韧带和肌肉组织组成髋关节是在行走和站立过程中髋关节将体重量传给下肢，内在的稳定性较高。研究〔9～11〕发现，脑梗死后偏瘫患者的患侧髋、膝关节运动不对称，患侧髋关节首次着地与站立相的最大伸展角度、迈步相最大屈曲角度、足尖离地时关节角度均不同于健康人，具体表现为，与健康人相比，偏瘫患者患侧髋关节步行时其活动范围较小，因髋关节屈曲不足而可导致患肢的变长，遂足尖先着地，引起踝关节承重反应的消失，导致患肢的支撑相变短，加重了膝过伸以及划圈步态，减小了髋关节伸展角度，最终致使患者的步长变短以及步速变慢。而且，脑梗死后偏瘫患者的髋关节周围肌肉肌力、肌张力、协调能力均有所变弱，因单侧忽略与本体感觉异常会引起患者重心转移能力、平衡能力的下降。

本研究患者于侧卧位做髋关节屈、伸动作，于仰卧位用患肢做髋关节外旋、内旋的动作以及做髋关节内收、外展的动作，这些训练可以诱发髋关节的主动动作，使得下肢的控制力和肌群之间的协调收缩得到加强。为加强患者髋关节屈、伸、外旋、内旋、外展、内收的力量，以及加强髋关节的负重能力、下肢的稳定性与控制力，为达到这一治疗目标，指导患者依次于仰卧位、俯卧位、坐位、侧卧位，训练屈髋、屈膝、伸髋、髋关节外旋与内旋、髋关节外展的动作，从而促使患者的重心逐渐移动到患侧。本研究中指导患者于背部靠墙站立，向前挺出骨盆，做伸髋动作，维持伸髋数秒后缓慢地将腰部贴回于墙面，主要目的是增加患者伸髋的角度，促进患者躯干、骨盆、髋、膝、踝关节的对线关系，减轻患侧膝关节弯曲和骨盆向患侧倾斜，使得膝过伸的出现次数得到明显减少。研究〔11〕表明，跪位训练可以提高肢体的步行与平衡能力。因此，本研究的髋关节强化训练中采用患侧半跪位进行训练，能够使得患侧膝关节弯曲，股四头肌的肌张力得到抑制，以及髋关节周围的主动运动得到促进。同时，本研究结果表明经系列髋关节强化结合常规康复训练后患者的下肢运动能力、步行能力和平衡能力明显改善。

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