老年危重症患者血清1，25(OH)2D3水平与APACHEⅡ评分及预后的关系

殷德平 李欣欣 (淄博市第一医院急诊科，山东 淄博 255200)

随着我国人均期望寿命的增加，老年危重症患者逐渐增多，且多合并慢性基础疾病，有病情严重、变化较快、治疗难度大、病死率高等特点〔1〕。因此，及时做好老年危重症患者病情评估、早期预警和干预具有重要的临床意义。急性生理与慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ系统是重症监护室患者病情严重程度评价最广泛应用的评分系统，能够了解患者病情的严重程度、计算病死率、预测患者预后。相关研究结果表明〔2〕，危重症患者常发生维生素D缺乏，影响疾病的严重程度和预后，而老年人群维生素D缺乏发生率达50% ～90%，但老年危重症患者维生素D缺乏和疾病预后的相关研究较少。本研究拟探讨老年危重症患者血清1，25－羟维生素D3(1，25(OH)2D3)水平与APACHEⅡ评分及预后的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年6月至2014年6月我院收治的老年(≥60岁)危重症患者共180例，男100例，女80例，年龄60～89〔平均(77.43±5.62)〕岁;疾病类型:缺血性心脏病14例、急性心肌梗死28例、脑梗死31例、脑卒中17例、急性冠状动脉综合征21例、慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭34例，胸外伤伴急性呼吸窘迫综合征12例、糖尿病酮症酸中毒7例、腹腔感染7例、其他9例。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准:①所选患者满足危重监护病房(ICU)收治标准;②住院时间≥48 h。排除标准:①长期使用维生素D;②恶性肿瘤晚期患者;③孕产妇、甲状腺疾病患者;④不能跟踪预后的患者。本研究获得本院医学伦理委员会同意，患者签署知情同意书。

1.3 研究方法血清1，25(OH)2D3水平测定:于入院第2天清晨采集患者空腹静脉血2.5 ml，分离血清－20℃保存，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清1，25(OH)2D3水平。APACHEⅡ评分计算:患者入住ICU后24 h内记录各项生理指标，依据《危重疾病评分系统》计算患者的APACHEⅡ评分分值，分为三组:高分组(APACHEⅡ评分≤15分);中分组(15＜APACHEⅡ评分≤25分);低分组(APACHEⅡ评分＞25分)。180例患者中，高分组59例，中分组84例，低分组37例。

1.4 研究指标 患者追踪至死亡或出院，记录患者发生器官衰竭的数量和院内死亡率，分析患者血清1，25(OH)2D3水平与APACHEⅡ评分、器官衰竭数量和患者院内死亡率的相关性。至追踪结束，共有133例患者存活(存活组)，47例患者死亡(死亡组)。

1.5 统计学方法应用SPSS17.0软件计量资料两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析;计数资料采用χ2检验，相关性检验采用Pearson相关分析。

2 结果

2.1 三组患者血清1，25(OH)2D3水平与器官衰竭数量和院内死亡数的比较 三组患者血清1，25(OH)2D3水平逐渐降低(P＜0.05)，器官衰竭数量及院内死亡率逐渐升高(P＜0.05)。见表1。

表1 三组患者血清1，25(OH)2D3水平与器官衰竭数量和院内死亡数的比较(±s)

表1 三组患者血清1，25(OH)2D3水平与器官衰竭数量和院内死亡数的比较(±s)

组别 n 1，25(OH)2D3(ng/ml)器官衰竭数量(个)院内死亡数〔n(%)〕高分组 59 24.92±10.99 0.98±0.68 2(3.39)中分组 84 18.99±9.84 2.32±0.96 25(29.76)低分组 37 9.71±6.75 3.40±1.03 22(59.46)F或χ2/P值 － 27.908/0.000 87.387/0.000 33.822/0.000

2.2 存活组和死亡组患者血清1，25(OH)2D3水平与器官衰竭数量和APACHEⅡ评分比较 存活组患者血清1，25(OH)2D3水平高于死亡组患者(P＜0.05)，器官衰竭数量和 APACHEⅡ评分均低于死亡组患者(P＜0.05)。见表2。

表2 存活组和死亡组患者血清1，25(OH)2D3水平与器官衰竭数量和APACHEⅡ评分比较(±s)

表2 存活组和死亡组患者血清1，25(OH)2D3水平与器官衰竭数量和APACHEⅡ评分比较(±s)

组别 n 1，25(OH)2D3(ng/ml)器官衰竭数量(个)APACHEⅡ评分存活组133 19.91±8.55 2.19±1.04 19.71±7.66死亡组 47 9.13±6.87 3.11±1.25 27.24±8.74 t/P值7.814/0.000 －6.338/0.000 －6.258/0.000

2.3 血清1，25(OH)2D3水平与APACHEⅡ评分、院内死亡率的相关性分析 患者血清1，25(OH)2D3水平与APACHEⅡ评分呈负相关性(r=－0.378，P=0.000)，与院内死亡率呈负相关关系(r= －0.294，P=0.000)。

3 讨论

危重症老年患者多病情复杂、病种多、变化快，且伴有多脏器功能衰退和免疫功能低下等，治疗难度大，因此，快速对患者进行病情评估、及时有效进行治疗能够降低病死率，减少医疗费用〔3〕。

APACHEⅡ评分系统包括急性生理学评分、年龄评分和患病前慢性健康状况评分三部分〔4〕，所有条目均具有客观性，依据APACHEⅡ评分分值对患者进行病情判断和预测，其理论最高分为71分，分值高的患者病情严重、预后较差。

危重症患者易发生维生素D缺乏。维生素D是类固醇激素的一种，其遍布细胞核中的受体通过与维生素D受体结合发挥生物学效应，参与细胞生长、分化和功能的调节〔5〕。维生素D与人体骨矿代谢、免疫调节等有关，且可降低感染性疾病、自身免疫学疾病和心血管疾病等的发生率。相关研究表明〔6〕，维生素D缺乏是危重症患者死亡的独立危险因素之一，维生素D不足发生的比例达74% ～98.81%〔7〕。老年危重症患者饮食摄入、胃肠道吸收的减少，以及低蛋白血症和低血钙症等并发症的发生，进一步导致其维生素D的缺乏〔8〕。血清1，25(OH)2D3是维生素D的主要活性物质，与受体结合后发挥生物学作用，调节体内钙、磷等的代谢，降低高血压、心脏病、感染和癌症等的发生风险〔9〕。

本研究结果显示血清1，25(OH)2D3水平与APACHEⅡ评分有正向的关系，即血清1，25(OH)2D3水平越低，APACHEⅡ评分相对越高，而APACHEⅡ评分高的患者其器官衰竭的数量和死亡率也相对较高。血清1，25(OH)2D3水平和患者的预后呈负相关，即血清1，25(OH)2D3水平越低，患者死亡风险相对越高。可能原因:①血清1，25(OH)2D3与人体免疫系统有关，对医源性感染有预防作用。血清1，25(OH)2D3可诱导人体抗菌肽的释放，吞噬体内病毒和细菌。角蛋白细胞、消化道黏膜上皮细胞等均可分泌1，25(OH)2D3介导的抗菌肽，对ICU医源性的感染起到屏障和防御作用;且血清1，25(OH)2D3缺乏会导致外周血T淋巴细胞数量的减少，B细胞的成熟障碍，降低体液免疫的功能。②血清1，25(OH)2D3与心血管疾病有关〔10〕，低维生素D水平与急性心肌损伤、心力衰竭、心源性猝死等心血管疾病有关，使患者发生死亡的风险增加。

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