集束化管理预防脓毒血症机械通气相关性肺炎的效果观察

吴先龙+周燕飞

[摘要] 目的 探讨集束化管理对脓毒血症机械通气相关性肺炎的影响。 方法 实施集束化管理的机械通气脓毒血症患者88例作为观察组，常规管理患者84例作为对照组，对照组实施机械通气常规管理，观察组在对照组常规管理的基础上实施呼吸机集束干预策略。 结果 观察组发生机械通气相关性肺炎、机械通气时间、住监护病房时间分别为17.05%、（7.17±2.02）d、（13.37±4.26）d，明显低于对照组的33.33%、（11.88±2.98）d、（17.90±5.13）d，（P<0.05）。 结论 集束化管理为主动预防措施，具有针对性和目的性，有助于降低脓毒血症患者机械通气相关性肺炎发生率，从而缩短机械通气和住监护病房时间。

[关键词] 集束化管理；脓毒血症；机械通气相关性肺炎

[中图分类号] R473.72；R563.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）23-0085-03

The effect of cluster management and prevention for sepsis in ventilator associated pneumonia

WU Xianlong ZHOU Yanfei

Department of Critical Care Medicine， the First People's Hospital of Taizhou City in Zhejiang Provice， Taizhou 318020， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of cluster management for sepsis in ventilator associated pneumonia. Methods The implementation of cluster management of mechanical ventilation in patients with sepsis 88 cases as the observation group， routine management of patients with 84 cases as the control group， the control group implemented conventional ventilation management， the observation group implemented the following ventilator bundle in the control group based on the routine management. Results The observation group occurred ventilator-associated pneumonia， mechanical ventilation time， intensive care unit stay were 17.05%，（7.17±2.02）d，（13.37±4.26）d，which were lower than 33.33%， （11.88±2.98） days， （17.90±5.13） days in the control group（P<0.05）. Conclusion The cluster management to active prevention measures， targeted and purpose， can help reduce the incidence of sepsis in patients with ventilator associated pneumonia， so as to shorten the time of mechanical ventilation and staying in icu.

[Key words] The cluster management； Sepsis； Mechanical ventilation associated pneumonia

脓毒血症是一种由感染引起的全身炎症反应综合征，发病率逐年增长，以每年1.5%的速度递增，脓毒性休克是当今重症医学的难点，也是ICU病房患者死亡的主要原因，病死率高于急性心肌梗死，已经成为患者死因之一[1]，发病机制复杂，临床治疗困难。呼吸机在脓毒血症治疗中具有重要的价值，但机械通气相关性肺炎也因此发生，影响脓毒血症的治疗效果，甚至增加患者的死亡率[2]。本文对行机械通气患者采取集束化管理，减少了机械通气相关性肺炎的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2015年2月我院重症医学科实施集束化管理的机械通气脓毒血症患者88例作为观察组，其中男46例，女42例，年龄19～84岁，平均 （57.02±14.11）岁，APACHEⅡ评分（20.52±3.84）；血清白蛋白水平（34.24±3.02）g/L；选择2011年1月～2013年12月行常规管理的机械通气脓毒血症患者84例作为对照组，男43例，女41例，年龄20～87岁，平均（56.98±13.87）岁，APACHEⅡ评分（21.02±3.77）；血清白蛋白水平（33.96±3.11）g/L；年龄大小、性别构成、APACHEⅡ评分、血清白蛋白水平等基本资料在两组患者之间分布均衡，具有可比性。两种患者原发疾病包括脑血管意外、冠心病、糖尿病、胰腺炎、重症肺炎、败血症、消化道肿瘤术后合并腹腔感染及其他未明确病因，均采用气管切开或者经口气管插管，入院超过24 h且机械通气维持超过48 h、机械通气前无肺部感染。排除年龄≤18岁；基础疾病预后恶劣，并可能成为患者死亡主因，如终末期肝病等；诊断脓毒血症24 h内死亡或出院患者。

1.2 方法

对照组实施机械通气常规管理，包括口腔管理、加温湿化器进行气道湿化、监测胃内容物、预防误吸和返流等，观察组在对照组常规管理的基础上实施下列呼吸机集束干预策略。

1.2.1 加强临床培训 进行预防医院感染的循证医学证据及集束化管理概念系统培训与宣教，加强集束化管理相关知识的学习；实施各级医务人员吸机相关性肺炎的概念、危险因素、预防及管理等方面培训；同时进行考核，使机械通气相关性肺炎的预防、管理更科学、更有效[3]。

1.2.2 机械通气管道管理 呼吸环路是细菌寄居的一个重要部位，机械通气管道中的冷凝水是高污染物，为细菌重要的培养基，操作时动作轻柔，冷凝水收集瓶应置于管路最低位置，避免冷凝水逆流吸入，并及时倒去管路中积聚的冷凝水。长期机械通气患者每周更换1次管道，有污染时随时更换[4]。

1.2.3 消毒隔离干预 手卫生是预防机械通气相关性肺炎最重要、简单、经济和有效的方法[5]，通过建立规章制度，加强科室人员培训，提高手卫生依从性，改善手卫生设施，配备干手纸，如在日常工作中来不及洗手时使用快速消毒液进行手消毒。对于病房中进行日常消毒，提高空气与环境的水平，空气消毒2次/d，床、桌面、仪器等用含氯消毒液500 mg/L擦拭，1次/d；地面每日用含氯消毒液500 mg/L擦拭，3次/d，将细菌菌落控制在200 cfu/m3以下[6]。保持室内温度与湿度维持在一个良好的水平，保证足够的通风次数和通风时间，保证室内具有充足的光照。

1.2.4 消化道溃疡预防 对于长时间辅助通气患者予插入鼻胃管以引流过多之胃酸及减少胃胀，尽早施行肠内营养，应用杂子泵抑制剂或H2阻滞剂或胃黏膜保护剂等以预防和处理应激性溃疡的发生[7]。在采取持续灌注、有效中和胃酸、保护胃黏膜的同时，应用抗酸剂。

1.2.5 鼻饲管理 每次鼻饲前确认胃管是否在胃内，根据胃内食物的消化程度进行鼻饲。鼻饲时抬高床头30°～45°，前后用温开水冲管，严格控制鼻饲量，操作完后l h内保持半卧位，避免翻身拍背，防止呕吐引起误吸。

1.2.6 心理支持 人工气道的建立，发音功能丧失，患者会出现焦虑、抑郁等负性心理，关心体贴患者，给予针对性的心理干预，以患者为中心，清醒患者给予纸板，让其表达自已内心想法，耐心、细致讲解疾病的发生和发展，告知患者各项操作的目的，缓解其焦虑和抑郁状况，鼓励、安慰患者，满意患者的需求，及时和患者家属进行沟通交流，在条件许可情况下可允许家属探望，给予患者更多的家庭和社会支持[8]。在撤机过程中鼓励患者多做自主呼吸，锻炼患者的呼吸肌，加强患者摘掉呼吸机后，能自主呼吸到足够的氧气。

1.2.7 营养支持 在使用呼吸机的过程中患者常会出现血糖升高、负氮平衡异常等情况，将会加大肺部负担，诱发肺部感染。因此，有必要加强对患者的营养支持。一般而言，最好使用肠内营养，对于部分特殊患者，不能依靠肠内营养时，要通过肠外营养补充患者所必须摄入的营养元素，以增强患者抵抗力。

1.2.8 镇静休假 每天早上6点停止使用镇静药，进行患体温、呼吸、分泌物性状、肺部体征、原发病恢复情况、肺功能状态、血气分析、自主呼吸及SpO2观察，评估评估脱机可能性并试行，尽量缩短机械通气时间。

1.2.9 口腔护理 给予口腔护理2次/d；对于不同pH值、不同病原体引起的口腔炎症，选用不同的口腔护理溶液。

1.2.10 体位干预 为了避免患者由于床头太低而产生呕吐，适当地将患者的床头抬高，高度控制在30°～45°左右，抬高床头有利于使患者肺部功能及残余容量增大，有利于通气，也能够有效改善患者的通气功能[9]。为防止患者在半坐卧位时因重力原因身体向下滑而产生背部皮肤的剪切力，在抬高床头同时将床尾抬高约10°以保持平衡，另外在对患者保持头高位的同时，可适当摇起膝下支架，床尾可置一软枕，垫于患者足底，提高患者的舒适度，减少剪切力，避免压疮的发生。

1.3 观察指标

①机械通气相关性肺炎[10]的发生率（应用机械通气48 h后胸部X线片出现新的或原有病灶阴影增大，并有下列指标存在：体温≥38.0℃或<35℃；白细胞计数>10×109/L；气管内吸出物细菌培养阳性；气管、支气管吸出物革兰染色每高倍视野下白细胞数>10个）、②机械通气时间；③住监护病房时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0软件处理数据，计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较进行t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

观察组发生机械通气相关性肺炎15例（17.05%，15/88）低少于对照组的28例（33.33%，28/84）（χ2=4.72，P<0.05），观察组机械通气时间平均（7.17±2.02）d、住监护病房平均（13.37±4.26）d，低于对照组的（11.88±2.98）d、（17.90±5.13）d，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

脓毒血症不单是由细菌引起，而是机体对外来损害的过度炎症应答，机体过度释放众多介质引起炎症反应失控和免疫机能紊乱，从而影响脓毒症的发生和发展。早期治疗方法包括治疗原发病、抗感染、维持脏器功能、维持水电解质平衡和内环境稳定及预防并发症等，接近50%的严重脓毒症患者会发生急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征，几乎90%的严重脓毒症患者需要应用机械通气进行生命支持，实施机械通气肺保护性通气策略对治疗对控制脓毒症进展有积极的治疗意义[11]，是抢救脓毒血症患者生命的重要措施，但也会为通气并发症的出现提供机会，机械通气相关性肺炎是其中之一[12]，导致脓毒血症患者机械通气相关性肺炎的因素多种多样[13]：脓毒血症患者抵抗力差，发生交叉感染的机会多；患者存在意识障碍、体位不当；机械通气管路、湿化器、雾化器等污染及消毒不严；进行侵袭性操作；医护人员的洗手依从性差；机械通气持续时间延长；机械通气辅助呼吸患者心理问题；营养不良。

呼吸机相关性肺炎是医院内肺炎的一种特殊形式，是接受机械通气的患者较为常见的院内感染，因此采取积极措施可预防和控制其发生。集束化干预策略是近年来新兴的一种模式，也称为集束化治疗或者捆绑式治疗，通过一系列有循证基础的治疗措施处理各种难治疾病[14]，集束化管理预防作为主动预防措施，与传统的被动预防措施相比，更有针对性和目的性，使工作有章可循，做到细致、周到和科学。近年来国际上采用集束化策略预防治疗、导管相关性血流感染、泌尿系感染、手术部位感染等方面取得了良好效果[15]。根据机械通气相关性肺炎的病因及发生机理针对性的采取集束化的管理措施，可以取得良好的防治效果，对机械通气脓毒血症患者患者实施全程、全方位的集束化管理，加强临床培训，提高医护人员采取感染控制措施的依从性并能及时查找感染原因，及时预防感染发生；严格无菌操作是预防交叉感染的首要前提，也是预防械通气相关性肺炎的有效措施之一，通过严格洗手和无菌技术操作、加强呼吸环路和气道的管理、防止吸入感染性分泌物、降低感染环节切断外源性传播途径外；针对性机械通气相关性肺炎的危险因素，通过加强病室和人员的管理、预防与减少误吸、心理支持、营养支持、缩短患者机械通气时间，重视消毒隔离、保护气囊压力、加强气道管理等措施等减少了机械通气相关性肺炎的危险因素。应用同位素标记肠内营养液显示患者采取仰卧位发生胃内容物误吸的概率比半卧位显著增加，床头角度抬高使患者肺部功能及残余容量增大，有利于通气，也能够有效改善患者的通气功能[16]，实施体位干预可减少肠内营养过程中及之后一段时间胃内容物返流导致误吸的发生率，也有利于对减少械通气相关性肺炎发病率。对一些心肺系统功能都稳定的患者，每天试行早上暂停镇静药及试行脱机，若成功脱机，便进行拔管，尽早停止使用呼吸机，减少罹患机械通气相关性肺炎的风险。应激性溃疡在脓毒血症患者中发病率高达60.0%，是脓毒血症中常见的严重并发症之一，也是引起机械通气相关性肺炎的重要原因，把消化道溃疡的预防措施合并其他呼吸机集束措施一起应用时，机械通气相关性肺炎的发生率明显下降。结果显示应用集束化管理后观察组发生机械通气相关性肺炎17.05%、机械通气时间平均（7.17±2.02）d、住监护病房平均（13.37±4.26）d低于对照组的33.33%、（11.88±2.98）d、（17.90±5.13）d（P<0.05）。

综上所述，脓毒血症患者呼吸机相关性肺炎的发生与众多因素相关，对行机械通气患者的脓毒血症患者运用科学有效的集束化管理，使相关操作有的放矢，避免了工作的盲目性、局限性，使治疗质量得到了有效保证，有助于降低机械通气相关性肺炎发生率，从而缩短机械通气和住监护病房时间，提高管理质量[17]，但集束化管理成功实施更重要因素是整个团队的通力合作，机械通气相关性肺炎才能有效地被预防，需要提高集束化干预方法的依赖性并加强监测[18]。

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（收稿日期：2015-04-17）