盐酸法舒地尔治疗蛛网膜下隙出血后并发迟发脑血管痉挛的效果观察

张会等

[摘要] 目的 探讨盐酸法舒地尔治疗蛛网膜下隙出血（SAH）后并发迟发脑血管痉挛的临床效果。 方法 选取2010年6月～2012年5月在本院神经内科住院的52例SAH患者作为研究对象，按照住院就诊先后顺序随机分成对照组（27例）和治疗组（25例）。两组均进行常规治疗，治疗组加用法舒地尔治疗，对照组加用尼莫地平治疗，疗程均为2周。观察两组的总有效率及脑血管痉挛情况。 结果 治疗组的总有效率为88.0%，明显高于对照组的70.4%（P<0.05）；治疗后，两组的脑血管痉挛指数均较治疗前显著降低（P<0.05），且治疗组脑血管痉挛指数低于对照组（P<0.05）。 结论 盐酸法舒地尔治疗SAH后并发迟发脑血管痉挛的效果显著，是一种较尼莫地平同样安全但疗效更好的药物。

[关键词] 蛛网膜下隙出血；脑血管痉挛；盐酸法舒地尔；尼莫地平

[中图分类号] R743.35 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（a）-0136-04

蛛网膜下隙出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）引起的脑血管痉挛可分为2个阶段：①急性痉挛，在SAH后立即出现，持续时间相对较短，大多在24 h内逐渐趋于缓解；②迟发性痉挛，多发生在SAH后4～14 d，是SAH最常见、最严重的合并症之一。可根据发生的部位分为脑血管局限性痉挛和广泛性脑血管痉挛，以前者为多见，其发生率为16%～66%，有的报道达82.3%[1]。国外学者[2]报道，SAH后并发迟发脑血管痉挛的发生率为25%～42%。SAH后并发迟发脑血管痉挛多发生脑血管持续性狭窄，造成所支配区域不同程度的缺血状态，并引发一系列神经系统迟发性缺血症状（delayed ischemic neurological deficits，DINDs），严重者导致植物状态甚至死亡，严重影响患者的生存质量和治疗效果[3]。以往临床上多采用尼莫地平治疗SAH后并发迟发脑血管痉挛，但由于其存在不足之处，如对于慢性脑血管痉挛的治疗作用较差，临床应用受到限制[4-5]，因此，本研究以尼莫地平为对照，探讨另一种钙离子拮抗剂法舒地尔在SAH后并发迟发脑血管痉挛方面的临床疗效，以供临床用药参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月～2012年5月在本院神经内科住院的52例SAH患者为研究对象，按照住院就诊先后顺序将其随机分成对照组和治疗组。其中治疗组25例，男15例，女10例，年龄47～73岁，平均年龄（61.04±14.04）岁；对照组27例，男13例，女14例，年龄40～76岁，平均年龄（60.23±20.23）岁。两组患者的年龄、性别、发病时间、临床表现等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗 ①绝对卧床休息4～6周，烦躁病人及时给予镇静药物，以免躁动诱发再出血。②减轻脑水肿，一般应用20%甘露醇250 ml静脉滴注。③控制血压，保持在140/80 mm Hg左右，因血压过高容易续发血管痉挛造成再出血，血压过低容易引起脑供血不足。④吸氧，监测血氧饱和度，保持呼吸道畅通，一般以2～3 L/min持续氧气吸入，以提高脑细胞含氧量，减轻脑水肿。⑤应用止血剂6-氨基己酸。⑥根据患者的情况适当应用抗生素，以防止感染。⑦必要时手术或介入治疗。

1.2.2 治疗方法 在以上常规治疗的基础上，治疗组加用法舒地尔注射液（长春天诚药业有限公司，批号：20090127），2 ml（30 mg）/次，稀释于100ml生理盐水，静脉滴入，3次/d；对照组加用尼莫地平注射液（四川美大康家乐公司，批号：0705184511），2.5 ml（0.5 mg）/h，静脉滴注，如未出现严重血压下降，2 h后可增至5 ml（1 mg）/h，10 mg/d。两组的治疗周期均为2周，分别在治疗期间第5、10、15天做经颅多普勒超声探测（transcranial Doppler，TCD）。TCD是一种无侵袭性技术，可以测定脑血流速度和估计血管的管径，以判断脑血管痉挛的存在。大脑中动脉是最宜于检查的动脉，其正常流速为30～80 cm/s[6]，平均约为62 cm/s。

1.3 疗效评定标准[7]

基本治愈：病残程度为0级；显著进步：功能缺损评分减少>21分，且病残程度在3级；进步：功能缺损评分减少8～20分；无变化：功能缺损评分减少或增多不足8分；恶化：功能缺损评分增加9分或更多；死亡：治疗无效，死亡。总有效=基本治愈+显著进步+进步。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件处理相关数据，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

两组患者在疗程结束后进行统计，总有效率差异有统计学意义，治疗组的疗效优于对照组（P<0.05）（表1）。

2.2 两组脑血管痉挛指数的比较

治疗后，两组的脑血管痉挛指数均较治疗前显著降低（P<0.05），且治疗组的脑血管痉挛指数低于对照组（P<0.05）（表2）。

3 讨论

SAH是神经科最常见的急症之一，是指脑底部或脑表面的病变血管破裂以后，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，占急性脑血管意外的15%左右，具有很高的死亡率和致残率[8]。临床上引起SAH的最常见原因是颅内动脉瘤和血管畸形，其次为颅底异常血管网症（Moyamoya病）、颅内肿瘤、血液病、各种感染引起的动脉炎、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。SAH的危险因素主要是高血压，血压过高可直接导致动脉瘤体的破裂；另外，吸烟、饮酒也与SAH的发生密切相关。国外Mcgirt等[9]的研究认为，吸烟和白细胞增多均是迟发性脑血管痉挛发生的独立危险因素，因吸烟可促使血液凝固性增加、血管内壁炎症、血压升高。既往报道，吸烟≥2包/d以及过量饮酒者，SAH的发生率是非饮酒者的2倍。临床上血管畸形多见于儿童，颅内动脉瘤破裂多见于青壮年，而中老年则往往因为脑动脉硬化、高血压以及脑肿瘤等引起。SAH患者转归不良主要有3个重要原因：①SAH的直接结果包括急性缺血性神经功能缺损、血肿和脑水肿；②再出血发生率很高，SAH发生后2周内约有20%的再出血率；③迟发性脑血管痉挛发生于出血后4～15 d，7～10 d为高峰期，可造成脑缺血或脑损害，36%患者于此基础上继发延迟性缺血性神经功能障碍，是SAH后死亡或残疾的最主要原因。迟发性脑血管痉挛的特征表现为血管收缩、管径变小，致使其供血区血流供应下降。典型的SAH后迟发性脑血管痉挛约于第3天后开始，第7～8天达到高峰，一般可以持续至14～21 d。迟发性脑血管痉挛一旦发生，往往难以逆转，并且往往继发进一步的缺血性脑损害。SAH后脑血管痉挛的发病机制国内外均有很多研究，至今尚未完全阐明，有很多不同的学说，但几乎所有关于脑血管痉挛原因的研究都认为是多种原因造成的[10]。目前认为与以下因素有关。①机械因素：系因血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引，血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。②神经因素：SAH后交感神经功能亢进致使去甲肾上腺素水平增高而引起脑血管痉挛。③体液因素：SAH时散布于蛛网膜下腔的血小板裂解，释放收缩血管的神经介质，如儿茶酚胺类和5-羟色胺等，可导致迟发性脑血管痉挛。另外，近年来研究认为，SAH后出现迟发性脑血管痉挛与氧合血红蛋白、内皮依赖性血管活性因子、钾通道、非内皮依赖性活性肽等因素也有一定的关系，值得进一步研究。

法舒地尔是一种新型异喹啉磺胺衍生物，作为一种新型钙离子拮抗剂，其具有强烈的扩血管作用和对缺血脑组织的保护作用[11]；其还可以通过抑制平滑肌最终阶段的肌球蛋白轻链磷酸化使血管扩张，从而防治脑血管痉挛，改善脑缺血症状，有效治疗痉挛引起的缺血性脑血管病[12-13]；另外，其还可抑制其他缩血管物质、阻止钙离子内流，并阻碍无钙离子存在的条件下由脱氢肾上腺素或前列腺素所引起的血管收缩反应，从而产生有效的抗脑血管痉挛的效应[14]。

本研究选择蛛网膜下腔出血（SAH）后并发迟发性脑血管痉挛患者为研究对象，以尼莫地平为对照，用随机分组对照试验研究法舒地尔注射液对SAH后迟发性脑血管痉挛的治疗作用，结果表明，两种药物对该病都起到治疗作用，但在疾病转归中，法舒地尔注射液的疗效优于尼莫地平，差异有统计学意义（P<0.05）。此外，采用法舒地尔的治疗组的不良反应发生率也显著低于采用尼莫地平的对照组（P<0.05）。

根据临床经验及参照参考文献，针对SAH治疗，笔者总结了以下经验。①预防再出血：绝对卧床，保持大便通畅，避免烦躁，必要时给予镇痛镇静治疗。据相关文献报道，SAH的死亡率为15%，而二次出血的死亡率为40%，如果是第3次出血，其死亡率几乎接近100%。②应用抗纤维蛋白溶解剂：为防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，可用6-氨基己酸（EACA）抑制纤维蛋白原的形成，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血环酸（氨甲环酸）。目前临床止血药的应用中，主张尽量减少应用作用于全身抗纤溶系统止血药的药物，推荐应用立止血，因其只作用于出血血管发生凝血效应，对完整无损的血管则不起作用。③脱水剂应用：SAH患者往往伴有高颅压综合征，临床上可选用甘露醇、呋塞米、甘油果糖或甘油氯化钠，也可以酌情选用白蛋白。为有效降低颅内压，应适当限制液体入量，防治低钠血症、过度换气等。④酌情降压：对于SAH后血压过高的患者，应注意保持血压稳定在正常或者起病前水平，以免血压过高诱发再出血。注意调整血压要适当，不宜降得过低过快，以免影响脑灌注，临床上常选用硝普钠。⑤防治脑积水：脑积水是由于脑脊液循环障碍（急性阻塞性或非交通性）和血液分解产物导致蛛网膜颗粒阻塞所致，临床上可常规药物治疗（醋氮酰胺）以减少脑脊液分泌，必要时可实施脑脊液分流术，以免加重脑损坏。⑥腰穿：脑脊液置换术是早期最大限度地清除蛛网膜下腔积血、预防SAH后迟发性脑血管痉挛的一种有效方法[15]。如果病情允许，应积极行腰穿脑脊液置换，1～2次/d，根据情况缓慢放出血性脑脊液30 ml左右，同时可酌情注入10～15 ml无菌生理盐水和（或）地塞米松，有利于减轻症状，减少发生脑积水的可能。⑦手术治疗：蛛网膜下腔积血是导致脑血管痉挛发生的根本原因，尽快清除血肿和治疗原发病是防治脑血管痉挛的关键。早期手术（72 h内）能有效防止SAH后再出血和脑血管痉挛等并发症的发生，改善预后。目前临床上常用的手术方法是动脉瘤夹闭术。⑧介入治疗：随着医学科技的发展，目前临床上各种介入技术已逐渐被医生和患者所接受，因其手术创伤小、并发症少而在临床上被推崇。目前介入治疗大多采用可脱性弹簧圈填塞术。⑨SAH继发脑梗塞的患者，虽未出现明显的新症状和体征，但出现脑梗塞已提示脑缺血损伤严重、预后不良、致残致死率高，因此，对于SAH患者要及时预防继发性脑梗塞的发生，以免给患者及其家庭造成难以估量的损害和负担。⑩鉴于目前医疗行业主张医疗规范，所以，必要的医患沟通也是疾病诊治过程中不容忽视的环节。

综上所述，法舒地尔注射液治疗SAH后迟发性脑血管痉挛起效快、疗效确切，可在很大程度上缓解脑血管痉挛、降低迟发性脑血管痉挛的病死率和致残率，且临床疗效优于尼莫地平。

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（收稿日期：2015-04-24 本文编辑：李秋愿）