小儿哮喘与氨茶碱的使用

胡美娜

摘 要： 哮喘是小儿最常见的慢性呼吸道疾病之一，氨茶碱作为传统平喘药，具有显著的止喘效果，可对于小儿哮喘来说，选用氨茶碱时要持谨慎态度，权衡利弊，宜针对不同患儿采取个体化给药，一旦发生中毒，就要积极支持对症处理。

关键词： 小儿哮喘 氨茶碱 个体化给药

哮喘是一种常见病、多发病，目前，全球哮喘患者约有3亿人，小儿哮喘患病率从0～30%不等，是小儿最常见的慢性呼吸道疾病之一。小儿哮喘由于病程长，且反复发作，严重影响到患儿的生活、学习及活动，影响到儿童的生长发育。某些患儿由于治疗不及时或治疗不当，最终发展为成人哮喘而迁延不愈。哮喘发作原因复杂，治疗应从多方面入手，其中药物治疗是重要手段之一。氨茶碱作为传统平喘药，应用普遍，具有显著的止喘效果，可是其对于小儿哮喘来说，应慎之又慎。

氨茶碱为茶碱和乙二胺的复合物，其中茶碱含呈为77%～83%，其药理作用主要来自茶碱，乙二胺使其水溶性增强。茶碱对呼吸道平滑肌有直接松弛作用，其机理比较复杂。过去认为通过抑制磷酸二酯酶，使细胞内cAMP含量提高所致，近来实验认为，茶碱的支气管扩张作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的结果。此外，茶碱为嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用，还能增强膈肌收缩力，尤其膈肌收缩无力时更显著，因此有益于改善呼吸功能。但是，氨茶碱安全范围小，治疗量和中毒量非常接近，不同患者对其敏感程度亦不同，其使用剂量较难掌握，稍有不当，就容易发生中毒茶碱与乙二胺复盐，从而引起中毒甚至危及生命，尤其小儿。

氨茶碱常见的毒副反应有过敏反应，主要表现为皮肤湿疹、荨麻疹或伴气喘，也有多形红斑药疹；高度过敏者，常在推注过程中突发躁动不安、意识丧失、口唇紫绀，继而呼吸心跳停止。药物过量中毒多见于儿童用药过量或误服，因小儿机体解毒功能、排泄功能尚未完善，剂量稍有出入即会中毒，尤其两岁以内的婴幼儿，出现问题的可能性最大。中毒早期表现为恶心、呕吐、烦躁不安，并有无意识动作、口渴、脱水及低热；后期可出现呕血、谵妄、痉挛、昏迷、高热和虚脱，亦有表现为癫痫样大发作，最后可因延髓抑制而死亡。

造成氨茶碱毒副反应的原因与个体差异有很大关系。氨茶碱的清除速度，女性慢于男性，小儿慢于成人，肥胖、肝病、心衰、慢阻肺、低氧血症、酸中毒和高碳水化合物饮食均会影响氨茶碱代谢，使其半衰期延长，按常规剂量长期应用，亦可引起中毒。

此外，配伍不当是引起氨茶碱毒副反应的原因，延缓茶碱代谢的药物有苯巴比妥、红霉素、克林霉素、H2一受体拮抗剂等，这些药物有降低茶碱清除率、延长半衰期的作用，易发生中毒。氨茶碱注射速度过快也可引起毒副反应，静注治疗剂量发生中毒的确切原因尚不明，多认为与注射速度有关。

氨茶碱作为支气管解痉剂，已使用半个多世纪，由于其毒副反应及新药的不断出现，氨茶碱的使用有所减少。但从现状——经济因素、安全因素（很多新药对2岁以下小儿的安全性研究不多）等因素看，氨茶碱的实际地位仍然无法改变，目前仍是治疗支气管哮喘的重要药物。在儿童哮喘防治指南中，氨茶碱已作为二线平喘药，不作为小儿平喘的首选，但在临床上，仍有不少医生首选氨茶碱平喘，在治疗中大量使用氨茶碱。由于检验水平的不足，现多数主要是经验用药，从而引起医疗纠纷的并非少见。

对于氨茶碱，理想的做法是针对不同的患儿制订个体化给药方案，用药后实施临床药物监测，这样既可确保证治疗效果又比较安全。个体化给药方案的制订可从以下方面入手：

严格掌握适应症。氨茶碱主要用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿、心源性哮喘等，以缓解喘息症状。因此，首先要确定患儿的喘息是由支气管痉挛所致，排除其他致喘息因素（如异物等）。

用药前患儿情况评估。心肺功能、体重、生命体征等。

剂量个体化。按照标准体重，和以往用药的有效剂量，争取最小剂量下达到最好的效果。小婴儿用量要偏小，肥胖儿按标准体重计算。

给药方法。口服较安全，静脉用风险大，尽量避免，静滴氨茶碱并非首选。口服一定要写明间隔时间，不可写为一日3次，以免家长误解，3餐饭时服用，容易出现中毒，而且夜间止喘效果差。

注意配伍用药。可与异丙嗪合用，减少兴奋作用，不宜与酮替芬、大环内酯类抗生素等配伍，易发生中毒。

小儿年龄。4个月以内的婴幼儿，支气管黏膜平滑肌尚未发育成熟，喘息很少由支气管痉挛所致，比如毛细支气管炎，因此，小于4个月的婴幼儿不需用氨茶碱等支气管扩张药。

交叉过敏。凡是对其他茶碱类药物过敏者，均禁用。

对氨茶碱中毒者，目前尚无特效拮抗剂，万一发生小儿中毒，如出现烦躁不安等可疑症状，应高度警惕，立即停药，给予积极支持对症处理。若是口服中毒，4小时内应予1：5000高锰酸钾溶液洗胃及硫酸镁导泻，内服药用炭减少药物吸收，静脉输入者予速尿利尿，巴比妥类药物解痉，迅速促进毒物排泄并防治脱水及酸中毒。待脱水、酸中毒纠正后，再予10%葡萄糖液静滴，达到护肝、稀释、利尿、减轻脑水肿等目的。如有脑血管痉挛及休克时，可选用山莨菪碱或阿托品，禁用肾上腺素，以免增加茶碱毒性。因脑水肿而发生持续性惊厥时，可用20%甘露醇静注降低颅内压。如中毒症状严重，对症治疗又无效时，则采用血液透析，迅速降低血药浓度。

总之，对于哮喘患儿，在选用氨茶碱治疗时，应持谨慎态度，权衡利弊，针对不同患儿采取个体化给药，一旦发生中毒，就要立即停药，积极支持对症处理。

参考文献：

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[2]国家药典委员会.临床用药须知[M].中国医药科技出版社，2011.

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