构建医患纠纷法治化解决机制

黄显官　程文玉

【摘要】医患纠纷具有多发、频发、烈性倾向明显等特点，是一种伤害医患双方的负和博弈，其根本原因在于缺少法制约束，为此，国家有必要完善相关的法律法规，明确包括政府、医方、患方等三方责任，将医患纠纷引入法治化解决的轨道，从而取得医患关系友好和谐、患者接受优质医疗服务、医者精于业务技术、患者有损获赔的新常态。

【关键词】医患纠纷 法治 医疗服务质量

【中图分类号】C913.4 【文献标识码】A

目前医患纠纷频发且劣性越来越强，各种暴力伤医事件令人震惊，为此，人们从不同的视角探讨引发纠纷的深层原因并提出了有针对性的解决措施，但这些认识大多停留在感性认识基础上且不系统，并未触及实质，因此在实践中实施的效果不佳，只能发挥短暂和局部的作用。目前，在我国依法治国的大背景下，必须从法治的视角来认识和分析医疗纠纷，并最终引导其在法治的轨道上运行。

非法治环境下惯出的劣性医患纠纷

从法治的视角来看，导致医患纠纷烈性化的深层社会根源在于法治的严重缺失，透彻认识其深层原因，就可以有的放矢地根治。

以牺牲权利为代价的权力维稳，破坏了法治环境。本文课题组在多地调研过程中了解到，一旦发生医疗纠纷就算医方没有任何责任，但“逝者为大”的传统观念、老百姓普遍同情弱者的朴素心理以及政府维稳的压力等交织在一起，也会迫使医方不得不用钱买平安。长此以往，出现职业医闹以及患方以闹的方式来实现自己的主张，尽管相关部门联合出台了严厉打击医闹行为的规章，但是实际执行中也因上述原因而大打折扣。

从医方利益角度来看，在不明不白花钱买正常秩序和环境的情形下，医生个人的权益也无法得到有效的保护：一是人身伤害、精神伤害时有发生，经常处于一种忍辱负重的工作状态;二是劳动的负荷严重超标，多数时间处于一种超负荷运行状态;三是国家补偿不足且分配机制不顺，因为创收的问题引发了医方与患者的对立，使其经常处于一种背负唯利是图骂名的环境中。从患方利益角度来看，“看病难、看病贵”是横亘在他们面前无法跨越的坎，无情地折磨着他们;同时，医生在疲于应付的状态下难免出现怠慢和错误的言行、患者也因此难免遭受医疗事故。上述情形下，医患双方的权益均无法得到有效保障，这是社会缺失法治的必然结果。这样的结果必然会导致医患纠纷频繁发生，若再稍加其他外力，则会演变成恶性事件。如果长期以牺牲医方利益的方式来换取短暂的表面和谐，势必助长更多的不良习气，影响到法律的权威性和严肃性，拖延医疗纠纷法治化解决的步伐，这是不可取的。

缺乏对政府的约束和监督，导致政府对医疗投入不足、对医患双方的权益保护不够。在医疗市场，政府投入不足、治理不力的直接社会后果就会导致医疗资源总量不足、优质医疗资源分布不均衡、医改推进缓慢但医疗费用的上涨幅度却超过大多数人的收入增长幅度等社会现象，这本该由政府承担的责任，现在却被转嫁到由医方和患方来承担，实属不公。一方面，政府在自身投入不足、医疗机构布局不合理的情形下，对社会资本进入医疗市场采取了限制政策;同时因没有对规模小、力量薄弱、数量众多的民营医疗机构进行有效整合和引导，导致其自生自灭，没有发挥出应有的分担作用。另一方面，公立医院改革推进缓慢，在管理体制、分配机制没有理顺的情形下，盲目地将占据绝对主导地位的公立医院推向市场，促使其不得不采取市场化的运作方式求生存谋发展，而这样的生存发展方式恰恰带来了医疗费用上涨幅度过快、优质医疗资源不足且集中、医疗服务质量下降、医疗服务普适性降低等社会负面效果，加重了患者的负担、不适感和怨恨，在如此恶劣的环境中，医患纠纷一触即发。

医疗资源使用不公、医疗服务质量难以稳步提升。目前，各级领导干部、部门利益制衡者、利益交换者、关系亲密者等，均有优先机会获得优质医疗资源，尽管其数量不多，但因特殊地位而成为社会关注的焦点，医方在很多时候迫不得已给予其区别对待，这一方面降低了医疗资源的使用效率，另一方面激起了很大的民愤，这种堆积的民愤将会成为随时可能被引爆的炸弹。

另外，目前关于规范医疗质量的规范性文件很多，但是这些规定存在相互矛盾不衔接、内容陈旧不适应、系统内外不协调、改革配套不同步、价值取向被扭曲等致命弱点，由此阻碍了医疗技术的提升和创新，导致医疗服务重效益轻质量、重个人利益轻整体积累发展、重眼前利益轻长远发展等消极现象，在此环境下产出的医疗服务难给患者带来精神或肉体伤害、令患者诟病和申讨也就在所难免。

舆论的不当引导，增加了人们对医方的偏见认识和仇视态度。在医患纠纷过程中，患方基于医方而言总是以弱者的身份出现在公众的视野中，哭闹咒骂、烧纸钱拜祭、带领年老或年幼家属喊冤、扎花圈、搭灵堂、摆尸体等行为，均可以让围观者动容落泪。此时，一些新闻媒体盲目擅自发表同情患方、指责医方的新闻报道和评论，将人们的视线转移聚焦到医方，加深了人们对医方的偏见、不信任、对抗和仇视，为顺利解决医患纠纷造成了极大的障碍。

起诉、第三方调解等法治化解决通道不畅，导致患者对此抱有畏难情绪。在长期非法治化解决医患纠纷的环境下，政府和医方用钱消灾的行为本就强化了患方对法治化解决渠道的对抗性，养成了宁信访不信法、宁信闹不信法的观念。同时也由于以下原因的存在，导致他们不愿走法律途径：一是由于患者对法律知识的缺失、对调解过程和结果可能被医方操纵或调解人员对医方可能偏袒的怀疑，以及漫长的解决过程需要花费大量的人力物力和时间;二是案件起诉到法院之后，众多法官对医学知识知之甚少，很难依靠自身所掌握的医学科学知识给予解决，更多地依靠司法鉴定结论来划分责任;三是目前众多的司法鉴定机构以经济利益为导向，运行并不规范，存在结论不公、无法取信于人的现象。

将医患纠纷引入法治化解决的良性轨道

当前治理医患纠纷，相关各方必须联手共建、共治，方可扭转混乱局面、切实维护医患双方的合法权益。

丰富和均衡医疗资源。一是保障政府的法定必要投入。目前在医疗卫生领域还缺少一部母法，正是母法的缺失才导致了现行很多法律法规之间的重叠交叉、矛盾打架、陈旧脱节等问题，因此在立改废的过程中，既要修改、补充和废除，又要新设，其中重中之重是要出台一部全面规范医疗卫生领域的上位母法，其中需要规定政府的责任，如明确按照GDP的一定比例或者人均占有医疗资源数额等投入标准、完善医疗机构管理体制等社会治理、人均医疗费用的补偿标准与收入和CPI之间的关系等，然后由人大监督执行，对不考核不合格的政府，需要追责并督促最终落实。

二是依法保护社会资本的自由进入。在政府自身投入不足的情形下，必须消除一切市场壁垒、创造公平的竞争环境，引入优质社会资本进入医疗领域，为患者提供更多质优价廉的服务项目，让人们在一种和谐的社会氛围里充分自由选择所需医疗服务项目，在一定程度上消除因为医疗资源紧缺而引发的医患纠纷。

三是不区分经济性质和规模大小，充分整合和规范小、散诊所的质量管理，将其纳入行业统一管理，充分发挥其分流患者、承担医疗服务的职能，这也是一种增加医疗服务总量、缓解供需矛盾的有效路径之一。

建立科学的管理体制。科学的管理体制可以充分激发管理对象的活力和生产效率，促成其健康良性发展;而落后的管理体制则必然导致低效率下的艰难存在，因此，政府必须制定出适宜于医疗机构良性发展的科学管理体制。一是管办分离。管办分离，可以让办医者解除不必要的束缚，充分利用各种资源办好医疗机构，也可以让监督者充分发挥独立第三种的监督评价权，客观公正地发现问题并督促其改正，这样就可以一改目前管办一体的落后管理体制，摆脱既无法安心办好医，又无法实施有效监督的尴尬局面。

二是医药分离。医疗机构借药品类垄断销售方式名义上为单位创利、同时也为医师提供了见不得阳光的利益输送渠道，前者尚可接受，但后者则是非法的，必须彻底改革。不能因为药品销售而玷污了医疗机构“救死扶伤”这一圣洁的使命和形象，更不能因此加重患者的负担，改革的原则就是让两者彻底分离，实行账目清晰情形下的明补、将药价降低后少花销的医保费回补、有效降低患者负担等。

三是医检分离。医检分离的目的在于避免单个医疗机构为追求自身的经济利益而对患者施以不必要的检查项目，导致患者精神受损、身体受损、利益受损等不良后果，由此容易导致医患纠纷的产生，成立区域性医检中心，在病人向医疗机构定额付费的情形下让医方向中心购买该项服务，倒逼医方强化成本管理，有效降低患者的相关负担，营造医患和谐氛围。

四是改革分配制度。既要体现劳动价值，又要兼顾患者的负担，不能因为照顾前者的需要而加重患者的负担，也不能因为照顾到患者的负担而压低医师的劳动价值，两者之间取其平衡的同时，又必须能够充分调动医师的积极性，这是分配体制改革的目标。

五是鼓励医学技术的进步与创新。创新是推动医学技术进步的唯一手段，为了更好地保障患者的生命健康权益，就得打造一种鼓励技术进步和创新的机制，对于那些科研型的高端人才需要给予特殊的倾斜激励措施，不能因为忙于眼前的经济利益而忽视这一利于长远发展的核心内容。

建立解决医患纠纷的长效法治治理机制。一是建立高效法治联动机制。目前司法机构和政府在处理医闹事件方面明显偏软，没有将医疗机构所在场所认定为公共场所，在处理医疗纠纷时多以民事诉讼为主、较少使用刑事诉讼，由此导致寻衅滋事者逍遥法外、屡教不改，酿成医方利益受损、患方也不能得益、专业医闹者却从中渔利等后果。为此，必须走法治建设的长效途径：修改相关的法律法规，追加认定医疗机构所在场地为公共场所，凡是寻衅滋事者即可严格按照刑法中“扰乱公共秩序罪”进行论处，尤其要从重严惩职业医闹者，以一种强制性惩戒的方式达到维护正常秩序、教育群众的目的，经过一段时间的严厉惩治、忍受这期间所产生的自然阵痛，就可以获得根本性的改变。

二是建立通常的、法治化的医患纠纷解决通道。成立公益性的医疗纠纷调处理赔中心。由政府出资建立医患纠纷调处中心，组建一支综合素质强的调解工作队伍，废除原来以卫生计生行政主管部门牵头成立的医疗责任鉴定委员会鉴定制度，将这部分人员收纳到调处中心实行新的管理。医患纠纷一旦发生，患方即可向调处理赔中心提出申请，中心受理之后进行无偿性的快调快处，无需再浪费患方或医方更多的时间和精力。同时，在相当一段时间内，可以考虑开设医患纠纷受理绿色通道，而且在审理过程中还可以给予更多优惠，比如减免费用、选派公益律师、上门服务等。

社会配套法治措施必不可少。医患纠纷牵涉到社会的方方面面，除遵循源头治理的原则外，还必须坚持系统治理原则，因此社会配套措施就得跟上。一是成立以国家为主导的司法鉴定机构，规范鉴定行为。在处理医患纠纷的过程中，往往比较多地依赖司法鉴定结论，但是目前我国司法鉴定机构存在二元结构，在市场化运作中出现了许多不规范的操作行为，破坏了社会的公平和正义，为了保证司法鉴定结论的权威性、公平性和正义性，必须将其改革为国家一元主导模式，变追求市场经济效益模式为政府主导的公益服务模式，避免因为经济利益冲动下的公平背离。

二是建立依法监管使用赔偿金制度。目前很多医闹成功者，可以分享一大笔赔偿金，国家对该赔偿金的使用过程并未进行有效监管，从而助长了以获取酬劳为目的医闹者的歪风邪气，为此，必须改革赔偿金的支付方式，将具体款项按照用途划转到相关职能部门监管、相关职能部门按照协议书或者判决书的内容，遵守专款专用和时间进度等原则分项、分批拨付给受益者，以此屏蔽掉伸向赔偿金的黑手、消除职业医闹的动力、抑制患方狮子大开口的冲动。

三是规范媒体对医患纠纷报道管理。在目前媒体形式极大丰富、传播速度极快、影响力极大、社会矛盾极为复杂的新形势下，政府应当对医患纠纷类报道引导建立严格的多层审核制度，避免因片面、错误报道而造成的严重社会负面效应。

四是完善对特殊困难群体的社会救助制度。有部分社会弱势群体因为基本生活需求难以得到有效保障，在遭遇病痛、暂时或永久丧失劳动能力以及失去亲人的情形下，难免会有泄愤、报复、仇视和丧失生活信心等极端表现，在此特殊氛围中，医患纠纷更易发生且后果更为恶劣，因此，必须建立完善的社会救助制度，从物质和精神上帮助他们渡过难关、恢复生产、重树生活的勇气。

五是建立医疗责任分担机制。为了有效化解医疗机构的赔付风险以及解除医务从业者的赔偿压力，必须建立和完善医疗责任保险，具体形式可以采用商业保险、互助保险、再保险等多种形式，国家相关职能部门需要为此搭建平台并清理相关障碍，相关保险公司也应当从履行社会责任的角度高度予以紧密配合;与此同时，就应当取消医疗机构自行协商赔偿的权力，逐步引导患者养成“找医院闹是无法获得赔偿”的观念。

六是逐步实行医疗行为过程中患者的授权管理或者见证制度。由于医疗专业技术的限制和信息的严重不对称，患者对医方所要求的选择一知半解、无所适从，导致后悔、反复、纠缠等行为，为此可以逐步探索实行医疗行为过程中患者的授权管理或者见证制度，即让有医学专业知识的人员提前介入，起到帮助患方释疑分析、方案推荐、过程见证等作用，让患方能够完整、真实地表达出自身的意愿，避免医方的强迫、恫吓、利诱、压制等不当行为，这样可以起到预防医患纠纷的作用。

促进医方服务质量管理步入法治化建设轨道。一是实施完善的质量控制体系。在医疗机构建立全过程、全员、全环节的质量管控体系，各科室、各环节、各岗位之间相互衔接、相互协作、相互监督制衡，某一环节或某一岗位出现了错误就能被其他环节或其他岗位人员发现并纠正，制止错误传递和延续，确保最终患者所接受的服务是质量最佳、效果最好的。

二是实施以患者为中心的管理制度。定期举办维护患者权益相关法规知识培训、实行律师巡查制度，牢固树立以患者为中心的服务理念;在医务工作操作流程设计方面，需要尽最大限度给患者以方便，减少折腾，包括照顾到患方在时间、精力、经济负担、心理负担、身体负担等方面的消耗;加强与患者的沟通，包括主治医生的日常沟通和专设部门的专项沟通，以此让患方体会到医方的关怀和重视。

总之，医患纠纷给医患双方均造成了损失，是一种负和博弈，只有通过法治手段对政府、医患双方等主体进行规范、约束，才能取得有效预防和化解医患纠纷的良好社会效果。

（作者分别为泸州医学院副研究员，泸州医学院教授;本文系程文玉教授主持的2013年度国家社会科学基金项目“以医疗纠纷为视角完善和创新社会建设管理研究”的阶段性成果，项目编号：13XSH009）

责编/张晓