完善补充医疗保险对策讨论

任婷瑛

【摘要】目前，中国社会医疗保险处于相对较低的水平，无论在深度和广度上都难以满足企业员工的需求，存在很多问题无法解决，需要商业医疗保险对此进行补充。商业医疗保险发展空间巨大，然而，其发展速度并不如预期，这其中存在很多制约因素。文章探讨了社会医疗保险现状、发展补充医疗保险的必要性、推行方式以及政策配合等。

【关键词】补充医疗保险 社会医疗保险 瓶颈 政策扶持

【中图分类号】F843 【文献标识码】A

财政部、税务总局、保监会近日联合出台了《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》，对于购买商业健康保险产品的支出，可在个人所得税中扣除，限额为2400元/年（200元/月）。

目前，我国企业会为员工缴纳基本的医疗保险，随着自我保护意识和保险意识的不断增强，员工不再满足于现状，期待更多更全面的医疗和健康保障。有数据报告，2014年我国投资各类商业健康保险总额超过1500亿元，但只是整个保险市场份额的10%，而在欧美等发达国家则高达40%。

我国医疗保险制度的发展现状

医保存在较多的等级。在我国，医疗保险制度主要包含城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医保以及新型农村合作医疗等等，逐步发展成为全面覆盖社会的保障制度。然而由于历史因素，部分医保开始出现不同区域、不同身份的参保人员“卡同权不同”的问题。加上当前运营与管理都是多部门执行，导致上述三种医保在报销制度、筹资机制等方面存在较大的区别。

广泛存在重复参保的现象。相关调查表明，全国人民在城镇职工与居民医保、新农合医保三大制度下重复参保的比例已经高达10%。专家表示，若重复参保的人数超过1亿，那么就会给居民带来缴费负担，而且在财政补贴上无效补贴每年不低于200亿元。

三保并轨出现瓶颈。当前，我国一些区域开始将新农合、城镇职工医保、城镇居民医保三种制度进行整合，待遇水平不变。然而医保制度在并轨过程中遇到了一些瓶颈，尤其是城镇职工医保和其他两种医保存在较大的差别，必须要循序渐进，逐步进行整合。

企业补充医疗保险中面临的困难

基本的医疗保险制度不完善。随着我国医疗保险制度的不断改革，医疗社会保证体系已经步入了新的阶段。然而，由于我国人口众多、经济发展不平衡，导致我国医疗保险制度在发展过程中，仍然遭遇着较多的困难：第一，困难人群迫切需要医疗保障但是参保资金不足；第二，虽然分担机制发挥了一定的作用，但是各种需求保障渠道仍处于萌芽阶段；第三，我国医保管理制度仍然受到各种因素的限制，不合理的医疗服务与费用增长仍然普遍存在；第四，医保制度的推行缺乏法律支持，现行的医疗保障大部分只能普及城镇居民；第五，医疗保险基金在运行过程中面临着巨大的支付风险。企业补充医疗保障完全与基本医保对接，因此会受到上述问题的直接影响。

保险责任过于单一而且固定。企业补充医保在和基本医保完全对接之后存在的特性导致保险责任过于单一。比如北京当前施行的医保制度和基本医保中的三项责任互相对应，在企业补充医保中共包含了七项责任：不超过住院起付钱部分、超过住院起付钱但是低于最高统筹基金支付限额部分、大额医疗部分、超大额医疗部分、低于门诊起付钱部分、超过门诊起付钱但却低于最高门诊支付限额部分、超过最高门诊支付限额部分。由此可见，现行的企业补充医保的确在一定程度上弥补了保障水平低、保障范围窄的不足，然而从企业自身需求出发，上述七项责任也只是杯水车薪。我国寿险公司在补充医疗保险方面，实施的时间较短，在服务平台、险种设计等方面均不能满足各大企业的具体需求。综上，企业补充医疗保险严重受到供需矛盾的制约。

缺乏科学合理的风险控制策略。企业补充保险是寿险公司新开发的产品，在业务发展方面缺乏经验，由于不确定因素较多，进而使寿险公司在经营过程中面临着巨大的风险。根据相关调查可以知道，2004年，北京市各大寿险公司承担的企业补充医疗保险平均赔付率高达120%～150%，更甚者部分大中型参保单位的赔付率超过200%。寿险公司成为名副其实的“报销公司”。结合相关调研与市场实践可以发现，导致这种局面的主要原因是寿险公司对企业补充医保没有行之有效的风险控制措施，具体表现在外部与内部两个方面：

从外部来看，被保险人、医院和寿险公司三方没有建立起互相制约的机制，被保险人缴付的不合理医疗费用，寿险公司也不能对其进行控制。各大医院与社会保障部门不存在直接的利益关系，社会保障部门虽然拥有管理医院的权力，然而其没有完善的监管制度，监管工作根本不能落实到位，关于部分医院为获取高额效益滥开药的现象，根本不能从本源上对其进行遏制。寿险公司从本质上来看是一个商业化的金融机构，没有监督医院的权利，根本不能对被保险人实行司法调查，因此成为直接受害方。

从内部观察，寿险公司目前对企业补充医保的赔付规律还处于摸索阶段，没有科学的厘定费率。相较于其他的险种，企业补充医保的费率需要综合各方面的因素，具体包含企业总的人数、员工的平均年龄、在职退休人员的比例、赔付的范围、免赔的数额、赔付的比例等等，灵活性较强，但是却存在较大的不确定性；此外，参保企业具体的医保赔付规律、企业历年来医疗费用支出情况等都是参保公司制定方案的重要依据，然而大部分的寿险公司在这一方面却没有准备统计样本与相关的经验数据，所以根本不能厘定出能够广泛使用而且科学性较高的费率。

保险市场存在严重的恶性竞争。众所周知，保险公司并不是慈善机构，其经营的主要目的就是追求利润最大化。因而寿险公司在实施企业补充医保业务的时候，应该最先考虑如何对风险进行防范，如何对赔付率进行控制等相关问题。但是在实际市场中，大部分的寿险公司都是在做赔本生意，已经知晓公司承保的业务很有可能会造成高额赔付，却一味的压低保费，以期能够在市场竞争中获得价格优势。就是因为这种恶性竞争，使整个企业补充医保市场处于混乱局面，导致各大寿险公司的赔付率居高不下。

从表面观察，寿险公司不计亏本互相压价的做法，让人觉得有些顽固不化。然而深层次分析其原因，可以发现：第一，经营主体在不断增长，补充医保市场的竞争进入白热化阶段。2004年，保险市场全面打开后，竞争激烈的市场使各大寿险公司面临着巨大的经营压力，特别是部分新成立的寿险公司和中小型寿险企业，如何在较短的时间内大规模收取保费，进而在市场份额中分一杯羹已经成为亟待解决的问题。由此各大寿险公司开始将目光聚焦在以团体形式投保的企业补充医保，由于其在规模方面或者在影响力方面，根本不能和老牌的大公司进行抗衡，因此压低保费已经成为这些企业参与竞争的唯一手段。大型寿险公司意识到问题之后，也开始加入竞争中，正式打响了价格战。

第二，企业补充医保是寿险单位参与其他寿险产品竞争的主要途径。国家颁布了相关的政策，对有条件的单位给予大力支持，结合企业自身的状况创设企业医保，比如在2001年，国家颁布了《北京市基本医疗保险规定》，该规定表明，企业补充医保能够将把职员工资总额的4%列入成本中。若企业具有良好的经济效益，创设企业补充医保能够最大限度地节省管理成本，使员工的福利得到提高，投保积极性较高。然而从寿险公司出发，承包企业补充医保，能够进一步扩展保费的规模，开拓客户群体，为探索其他险种创造条件。尤其是部分大中型单位，不但有补充医保的需求，而且还会要求寿险公司提供补充养老保险及意外伤害保险等，这也成为各大寿险企业争相竞争的对象。所以，寿险公司为了获得大规模的客户资源，不惜“抓大放小”，不断降低保费，进而形成恶性竞争。这也可以用来解释部分大中型单位补充医保的赔付率为何总是居高不下。

第三，企业补充医保存在较大的偶然性，周期性较强，所以寿险公司在承保过程中通常都会带有侥幸心理。以北京市为例，从2011年～2014年这三年中由“暖冬”气候导致各种疾病发生的几率较之2006年～2009年三年的发病率都有大幅度的提高。根据调查，排除自然增长因素，在上述两个时间段中，北京市基本医保基金所支付的金额同比大约增长了10%～15%。企业补充医保与基本医保完全对接，因此也包含了周期性特点。其次，关于企业补充医保的赔付还包含了偶然性，其在大额医疗、超大额医疗以及超过门诊最高支付限额的部分等保险责任中表现比较突出。针对寿险单位承保的单个企业，员工不可避免的会出现重大疾病，更甚者死亡，一笔保险金就比其他被保人支付的总额要多，更甚者大幅度超出了企业最初交纳的报信费用，当然企业在一年中也可能不会出现一例重大给付。企业补充医疗保险这项特点与意外伤害保险比较相似。在寿险公司中，企业补充医保包含的周期性与偶然性特点不但是一种诱惑，而且也是艰巨的挑战。受到短期高额利润的吸引，部分寿险单位在承保过程中，选择铤而走险，大幅度降低费用，最终造成不堪设想的后果。

完善企业补充医疗保险的有效对策

充分发挥相关职能部门的功能。与医保有关的国家职能部门应该全面发挥其作用：社会和劳动保障部门应该加强基本医疗保险的推广力度，不断对基本医保制度进行改革，同时制定相关的法律条例，进而为我国企业补充医保的发展奠定牢固的基础；医疗卫生监管部门必须要对各大医疗机构进行重点监查，进而为企业补充医保提供社会环境；保险监管部门则需要创建科学合理的监管机制，进而为保险市场的正常运作提供保障，重点突出“警”，严抓“防”，高度强调“正”，全面落实“效”，为发展企业补充医保提供良好的竞争环境。

立法为企业补充医疗保险保驾护航。结合国内外的各种实践活动，面对医疗责任赔偿等相关问题，需要运用保险手段对其进行解决。通过创建第三方赔偿的渠道与途径能够使患方在最短时间内得到经济补偿，从而使医疗纠纷双方明确各自的权利与义务，建构出和谐的医患关系。

第一，必须要创建企业补充医疗保险基金，该基金是由医务人员、医疗机构和政府三方共同出资创建的，并使其成为基金滚动。相关研究人员表示，我国的医疗机构自身包含着浓烈的福利性与公益性色彩，基本上是政府在进行支持，医疗收费都需要国家对其价格进行调控，根本不能完全融入市场中，所以也不能按照企业的经营模式来运营。但是国家法律却不会对医疗机构需要支付的赔偿金额进行合理降低。所以为了使医患双方都获得一定的权益，必须要创建一种和社会保险性质相同的医疗责任保险基金。

第二，政府必须要积极对人事制度与税制进行改革，科学调整保险公司的税收政策，减少收税的金额，使保险公司仍旧能够获得微利，进一步提升保险的公益化。从当前的发展状况来看，规模较小的医院购买医责险是非常有必要的，所以政府应该要求个体乡村医疗机构去办理医责险，并且创建社会医疗保险，从而不断扩大医责险的覆盖面积。当前各大保险公司都是追求商业利益，政府可以在企业补充医疗保险产品中引进竞争机制，进一步提升服务能力。

第三，国家必须要加强立法，逐步形成系统的企业补充医疗责任风险机制。比如医疗损害赔偿方面，可以对《侵权责任法》进行细化，以免出现法律选择导致保险赔偿标准不一致的现象。也可以制定《医疗损害赔偿法》，进而对医疗损害赔偿进行统一。

第四，企业补充医疗保险不可能一次性解决所有的赔偿矛盾，所以还应该同步推行医疗风险，进而形成完整的企业补充医疗保险体系。

创建科学的医疗保险理念。一切行动都是在思想的驱使下进行的，所以必须要创建科学的医保理念。因此，保险公司必须要把科学发展观当作指导思想，充分发挥企业补充医保的功能，创建和谐的社会。首先必须要加强宣传的力度，让广大群众明确企业补充医保科学健康的发展观念。在宣传活动的熏陶下，参保企业补充医疗保险的单位逐步摆脱浅薄的认识，从而使社会各界都大力支持创建多层次的社会医疗保障体系，为企业补充医疗保险的发展创造良好的氛围。

企业应与信誉较高的寿险公司合作。寿险公司必须要统筹中国保险行业整体发展的大局，对各项风险进行防范，稳健经营，使行业能够自律发展，杜绝恶性竞争。此外，参保企业补充医疗保险的单位必须要从长远利益出发，不要为蝇头小利蒙蔽了双眼，严格遵循“长期合作，互惠共赢”的原则与实力较强、信誉较高的寿险公司合作。毕竟没有一个把赢利当作发展目标的经济实体会一直做“亏本买卖”。而且各大参保单位还必须要对职工加强宣传教育，逐步转变员工看病就医的习惯与观念，从而使员工的合法保险意识得到提升。

企业需要严格遵循补充医疗保险的相关制度。各大企业在创建或者完善补充医保制度的时候，必须要严格遵守相关的原则：第一，必须要严格按照国家和地方相关的政策法规来具体实施；第二，需要从企业实际出发，考虑企业具体的承受能力；第三，建立的企业补充医疗保险能够在真正意义上减轻员工的负担；第四，必须要将公平和效率结合起来；第五，必须要使资金的利用率达到最大化。

开发竞争力较强的保险产品。寿险公司还需要针对企业补充医疗保险的赔付规律进行研究，统计市场上的各项数据，将此作为基础来厘定科学的保险费率，开发新的保险产品，增加其市场竞争力。考虑到我国企业补充医疗保险风险较大、赔付率较高的发展现状，各大寿险企业开始将自己的产品从保障型险种逐步向报销型险种过渡，或者将二者结合起来，这也是一种不错的解决方案。

寿险公司不断健全内部管理制度。寿险公司必须要对其内部的管理与考核制度进行完善，增加核赔、核保的力度，对风险进行严格的识别、选择与控制。关于公司承保的各项业务，不能仅仅从规模层次上来考核，以免扩大承保的范围，使承保的质量大幅度下降，进而削弱社会效益，导致经济效益出现滑坡现象。

寿险公司必须要加强与各大医疗机构的沟通。各大寿险公司还必须要加强与医疗机构的合作，创建科学完善的医疗费用表，从而使支付医疗费用实现透明化、客观化和标准化，最大限度地减少人为因素带来的干扰。其次，寿险公司还应聘请相关的权威专家来做顾问，让专家对类似癌症等需要支付较高医疗费用的疾病的作出费用进行评估，从而加强监督力度。

综上，必须要对参保企业补充医疗保险的单位、员工及寿险公司进行监督，保证企业补充医疗保险基金能够安全合法的使用。必须要结合当前大的历史环境，从实际出发，采取科学合理的手段，进一步完善企业补充医疗保险，为我国保险行业的发展奠定基础。

（作者单位：凯里学院经济管理学院）

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