显微手术辅助γ刀治疗鞍区大型脑膜瘤的临床效果和安全性评价

周　辉,孙彦龙,王志明,蒲九君,钟艾凌,阮伦亮,靳　凯,耿明英,杨　刚

(1.重庆市江津区中心医院神经外科，重庆 402260；2.重庆医科大学附属第一医院神经外科，重庆 400016；3.河南省郑州市第一人民医院神经外科，河南 郑州 450004；4.第三军医大学大坪医院伽马刀中心，重庆 400042)

显微手术辅助γ刀治疗鞍区大型脑膜瘤的临床效果和安全性评价

周辉1,2,孙彦龙3,王志明2,蒲九君2,钟艾凌2,阮伦亮2,靳凯2,耿明英4,杨刚2

(1.重庆市江津区中心医院神经外科，重庆 402260；2.重庆医科大学附属第一医院神经外科，重庆 400016；3.河南省郑州市第一人民医院神经外科，河南 郑州 450004；4.第三军医大学大坪医院伽马刀中心，重庆 400042)

目的：探讨显微手术切除辅助γ刀治疗鞍区大型脑膜瘤的临床效果和安全性，阐明该方法对鞍区大型脑膜瘤的临床疗效。方法：回顾性分析显微手术治疗的34例鞍区大型脑膜瘤患者的临床资料。所有患者先行显微手术切除肿瘤，有残留的部位术后1个月行γ刀治疗，分析其肿瘤切除情况、并发症、症状缓解率以及复发率。结果：肿瘤全切(SimpsonⅠ级7例，Ⅱ级12例)19例(55.9%)、次全切(Simpson Ⅲ级)14例(41.2%)和大部分切除(Simpson Ⅳ级)1例(2.9%)；术后主要并发症有颅神经损伤(动眼、滑车和外展)6例、对侧肢体轻瘫2例、术后出血1例、脑脊液漏伴感染3例和继发性癫痫3例，无手术死亡。随访3～48个月，24例头痛消失(80%)，6例减轻(20%)；12例视力好转(80%)，2例无明显变化(13.3%)，1例加重(6.7%)；5例嗅觉好转(62.5%)，3例无变化(37.5%)；5例眼球运动障碍恢复(71.4%)，2例无变化(28.6%)；7例一侧肢体无力患者术后肌力均恢复正常(100%)。全切患者中1例复发(5.2%)，未全切患者均行γ刀治疗，2例复发(13.3%)。结论：显微手术辅助γ刀治疗对鞍区大型脑膜瘤治疗效果良好。

鞍区；大型脑膜瘤；显微外科手术；γ刀

鞍区大型脑膜瘤位置深在，占位效应明显，常广泛侵及颅底神经和血管，手术暴露困难，加上肿瘤血供丰富，术中止血困难，因此手术难度极大，处理棘手[1-2]。近年来，随着影像学的发展，颅底外科显微技术的不断提高，手术疗效取得较大进步，但仍无法避免较大创伤和一定的致残、致死率[1-4]。γ刀作为一种安全、微创、有效的替代性、辅助性治疗手段，已被多数神经外科医生所接受，国内外已有较多文献[5-8]对其进行报道。目前多数学者认为：在充分保护神经功能以及血管前提下，尽量切除肿瘤，残余肿瘤术后可辅助γ刀治疗[8-9]。本研究对34例显微手术后辅助γ刀治疗的鞍区大型脑膜瘤患者的临床资料进行回顾性分析，阐明肿瘤切除情况、并发症、症状缓解率以及复发率，以总结鞍区大型脑膜瘤治疗经验，为临床治疗提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2010年1月—2014年10月重庆医科大学附属第一医院神经外科显微手术后辅助γ刀治疗的鞍区大型脑膜瘤患者的临床资料，共34例符合标准，其中男性13例，女性21例。年龄32～75岁，平均年龄(50.3±11.7)岁。临床表现：进行性头痛30例，伴发呕吐8例，视力减退15例，嗅觉障碍8例，眼球运动障碍7例，一侧肢体乏力7例。病程2个月～7年，平均(35.0±15.8)个月。肿瘤来源：蝶骨嵴内1/3型脑膜瘤15例，鞍结节脑膜瘤5例，海绵窦脑膜瘤1例，嗅沟脑膜瘤8例，中颅窝底脑膜瘤5例。肿瘤直径6.0～9.3 cm，平均(7.6±0.9)cm。纳入标准：①肿瘤基底部全部或大部分附着于鞍结节、鞍隔、海绵窦和蝶骨嵴内1/3，或鞍旁脑膜瘤广泛累及鞍区；②根据Nakasu公式[肿瘤平均直径=(长+宽+高)/3]计算肿瘤平均直径大于4 cm[10]；③所有患者均由同一组手术医师进行显微手术治疗；④术后病理确诊为脑膜瘤。排除标准：①未全切患者术后未进行γ刀治疗患者；②随访资料不全、中途失访者。

1.2影像学检查及术前准备术前行头颅MRI(平扫+增强)检查(图1A～C)，观察肿瘤位置、大小、质地、血供以及与重要结构的关系。行多层螺旋CT血管造影(multi-slice CT angiograhphy，MSCTA)检查(图1D～F)，了解肿瘤与周围血管关系，并参照手术入路方向、最佳显露方向以及其他合适的角度进行摄片。术前3 d常规使用口服预防癫痫药物——丙戊酸钠缓释片500 mg，每天2次；如肿瘤伴有明显的瘤周水肿，术前3 d静脉滴注糖皮质激素——甲泼尼松龙 80 mg·d-1。对症状较重、瘤周大面积水肿者，应用甲泼尼松龙160 mg·d-1(80 mg·d-1，分2次滴注)。

1.3手术入路与显微技术嗅沟脑膜瘤和鞍结节脑膜瘤采用经额下手术入路，额部骨瓣尽量靠近前颅底。对额窦发育较好，术中打开额窦者，用骨蜡封填额窦，以免术后发生脑脊液漏、颅内感染。蝶骨嵴内侧巨大脑膜瘤则根据肿瘤生长方向采用经翼点或扩大翼点入路，部分患者采用经额颞眶颧入路以增加肿瘤的暴露。尽量磨除肿瘤附着部位增生的骨质，电凝硬膜上扩张的供血血管，从硬膜外初步减少肿瘤血供。剪开硬膜后，有条件者尽量开放颈动脉池、侧裂池、视交叉池及脚间池等肿瘤周围脑池，充分释放脑脊液，以降低颅内压，便于充分暴露术野和避免过度牵拉脑组织。切除肿瘤过程中根据术前MRI和多层螺旋CT血管造影(MSCTA)提示，先大块切除与颅内重要血管、脑神经远隔部位的肿瘤部分。对包裹颈内动脉，大脑前、中动脉，视神经及海绵窦的肿瘤，可以用超声吸引(CUSA)于囊内分块切除肿瘤，待肿瘤体积缩小，肿瘤包膜和周围组织的蛛网膜界面清楚后，仔细分离肿瘤与神经和血管的界面，辨认细小血管是肿瘤的供血血管还是穿通支血管。对辨认非常困难，位于下丘脑等重要部位者，且与包膜粘连较紧的血管，宁愿残留部分肿瘤包膜于血管壁上。对于肿瘤质地非常韧，与血管神经粘连紧密的肿瘤部分术后予以γ刀放射治疗。肿瘤切除后，所有患者均采用带蒂的颅骨骨膜、人工脑膜严密修补颅底硬膜缺损。为消灭肿瘤切除后遗留死腔，还可以将部分带蒂颞肌翻转填塞，以减少感染。

1.4残留肿瘤的γ刀治疗14例次全切除和1例部分切除的患者均于术后1个月行辅助γ刀治疗。患者在局麻下安装Leksell立体定位头框，行MRI薄层增强扫描后，图像输入计算机，在Gamma Plan计划系统进行剂量计划设计。根据残留肿瘤的部位，勾画出肿瘤周边的危险部位，选用4～18 mm准直器，设置1～10个靶点，30%～50%等剂量曲线包绕。肿瘤周边剂量12～20 Gy，平均13.7 Gy；中心剂量28～55 Gy，平均35.67 Gy。治疗后予以适当止痛、激素及脱水等治疗。

2　结　果

根据Simpson[11]手术切除分级，本组SimpsonⅠ级7例，Ⅱ级12例(Ⅰ-Ⅱ级为肿瘤全切)，Ⅲ级14例(次全切)，Ⅳ级(大部分切除)1例；术后新发颅神经损伤(动眼、滑车和外展)6例，对侧肢体轻瘫2例，3个月内均恢复；术后因出血再次手术、去骨瓣减压1例；术后脑脊液漏伴颅内感染3例，经持续腰池引流及抗感染治疗2周后治愈；术后继发即刻和早期癫痫3例，经抗癫痫治疗后痊愈，无手术死亡。病理类型：内皮型15例、成纤维型9例，血管型2例，砂粒型5例，混合型3例。随访3～48个月，术前30例头痛患者中术后24例头痛消失(80%)，6例减轻(20%)；术前视力下降15例患者中12例好转(80%)，2例无明显变化(13.3%)，1例加重(6.7%)；术前嗅觉减退8例患者中5例好转(62.5%)，3例无变化(37.5%)；术前眼球运动障碍7例患者中5例恢复(71.4%)，2例无变化(28.6%)；术前7例一侧肢体无力患者术后肌力均恢复正常。19例全切患者中1例复发，行γ刀治疗。15例未全切患者均行γ刀治疗，2例复发，再次手术，仍在随访中。术后辅助γ刀治疗后6和12个月头颅MRI结果见图1G～L。

A-C：Head MRI before operation; D-F：Head MSCTA before operation;G-I：Head MRI at 6 months after microneurosurgery associated with Gamma Knife radiosurgery;J-L： Head MRI at 24 months after microneurosurgery associated with Gamma Knife radiosurgery.

图1手术前后脑膜瘤患者影像学检查结果

Fig.1Results of imageological examination of patient before and after operation

3　讨　论

3.1精心的术前准备鞍区大型脑膜瘤常伴有肿瘤周围脑组织水肿，术前使用3 d以上脱水药物，特别是甲泼尼龙能够明显改善术前瘤周水肿，利于术中肿瘤与脑组织的分离以及减轻术后脑水肿。术者术前认真研究影像学资料十分重要。鞍区大型脑膜瘤因瘤体大，肿瘤往往包裹、侵蚀颅内重要血管和神经。因此术前了解肿瘤的血供、肿瘤的生长方式、肿瘤与鞍区重要结构的比邻关系，评估手术难度及危险度，制定相应的手术规划非常重要。本组患者术前检查中，除了常规的CT和MRI检查外，均行MSCTA检查。原始图像在计算机工作站处理，采用最大强度投影法(maximum intensity projection，MIP)和容积显示(volume rendering，VR)三维立体地表明瘤体与血管关系，特别是通过调节显示阈值去除部分肿瘤显影，获取肿瘤包绕血管的影像，使得术者术前预知血管走向和血管是否为过路动脉，术中无论采用逆行追踪还是顺行探查均有所准备，避免因损伤相关血管造成误伤，带来灾难性后果[12-14]。

3.2良好的显微操作技术鞍区脑膜瘤通常血供非常丰富，在开颅和切除肿瘤过程中尽可能先处理肿瘤的供血动脉以减少术中出血。如对蝶骨嵴内侧型脑膜瘤，应尽量磨除蝶骨嵴和颅底增生骨质，电凝阻断肿瘤基底部血供。术中使用自动牵开器牵开脑组织，避免损伤和切割脑组织。肿瘤组织切除遵循分块切除的原则，可先切开肿瘤包膜，于肿瘤包膜内切除肿瘤。大部切除肿瘤组织后可见肿瘤塌陷，这时肿瘤包膜与周围血管、神经及脑组织容易分离，将瘤壁向瘤腔方向牵拉，严格沿肿瘤与正常组织的蛛网膜界面分离，动作要轻柔。对肿瘤周围的穿支血管要妥善保护[15-16]，避免盲目烧灼导致术后脑干、下丘脑等重要部位的血液微循环障碍。如肿瘤包膜与周围血管、神经及脑组织粘连紧密，确实难以分离，强行全切肿瘤往往风险很大，术中要权衡肿瘤全切带来的严重后果和残留肿瘤需进一步采取其他治疗方法这两方面的利与弊。虽然肿瘤全切除对于降低复发率具有重要意义，然而对那些肿瘤质地韧、血供丰富、与颅底神经血管包裹紧密的肿瘤部分不必强行全切。保留静脉，保留重要的神经功能，减少并发症以及提高术后生活质量而行肿瘤次全切作为一种策略，仍然为大多数的神经外科医生所接受。鞍区巨大脑膜瘤切除术毕颅底硬膜常常缺损大，部分肿瘤侵蚀破坏颅底骨质术毕还会遗留较大死腔，如处理不当，极易引起脑脊液漏和颅内感染。因此必须用颅骨骨膜、人工脑膜严密修补颅底硬膜缺损。为消灭肿瘤切除后遗留死腔，还可将部分带蒂颞肌翻转填塞死腔，以减少术后感染机会。

3.3术后辅助γ刀放射治疗γ刀对于手术无法全切的鞍区脑膜瘤的治疗作用已经得到公认[6，17-18]。γ刀治疗术后残留脑膜瘤具有以下优势：①绝大部分肿瘤瘤体已经切除，残留肿瘤体积小，残留肿瘤与周围组织结构间已经有一定程度的分离；②脑膜瘤边界轮廓清晰，较少侵及周围脑实质，便于进行剂量规划；③γ刀边界剂量陡降，可减轻对周围正常组织的辐射损害；④脑膜瘤生长通常较缓慢，故允许放射有足够长的时间致使血管逐渐闭塞而达到治疗目的。本组15例残留肿瘤周边剂量12～20 Gy，中心剂量28～55 Gy。考虑到视神经对射的线敏感性，在治疗过程中，所给予的剂量严格控制在10 Gy以下；在靠近视通路的区域，采用尽量小的准直器，以减少对视通路的散射量。本组患者均未出现放疗后视力下降。海绵窦受累剂量不超过15 Gy。至于放射性脑水肿问题，因为手术均已经切除大部分肿瘤，仅仅残留小部分肿瘤组织，手术切除以后遗留的腔隙大大减轻了放疗后脑水肿的程度。本组仅2例γ刀术后出现头痛、呕吐，予以甘露醇处理后好转，其余患者γ刀术后予以观察，无特殊不适。普通放疗虽然也可以改善肿瘤的空置率，但因其照射野相对较大，容易导致视力下降或丧失、垂体功能低下、颅神经和脑组织的迟发性放射损伤，目前已较少使用。

总之，显微手术处理鞍区大型脑膜瘤可以达到尽可能全切、减少并发症的目的；充分的术前准备及娴熟的显微手术技术是提高手术全切率的重要前提；对于术中残留的肿瘤组织，γ刀可作为术后重要的辅助治疗。

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Clinical effect and safety evaluation of microsurgery associated with Gamma Knife radiosurgery for large meningiomas in sellar region

ZHOU Hui1,2,SUN Yanlong3,WANG Zhiming2,PU Jiujun2,ZHONG Ailing2,RUAN Lunliang2,JIN Kai2,GENG Mingying4,YANG Gang2

(1.Department of Neurosurgery,Jiangjin District Central Hospital,Chongqing 402260,China;2.Department of Neurosurgery,First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China;3.Department of Neurosurgery,First People’s Hospital of Zhengzhou City,Henan Province,Zhengzhou 450004，China; 4.Gamma Knife Center,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Objective To investigate the therapeutic effect and safety of microneurosurgery associated with Gamma Knife radiosurgery on the large meningiomas in sellar region,and to clarify its clinical curative effect.MethodsThe clinical data of 34 patients with large meningiomas in sellar region underwent microsurgery were retrospectively analyzed.All of them underwent microsurgery,and then treated with Gamma Knife radiosurgery in one month after operation if there were residual tumors.The tumor removal of situation,complication,rate of symptom remission,and recurrence rate were analyzed.ResultsAmong the 34 patients,total resection(7 cases of Simpson grade Ⅰ and 12 cases of Simpson grade Ⅱ) was achieved in 19 cases(55.9%),subtotal resection (Simpson grade Ⅲ ) in 14 cases (41.2%),and partial resection (Simpson grade Ⅳ) was achieved in 1 case (2.9%).The major complications were cranial nerve injuries(such as oculomotor nerve,trochlear nerve and abducens nerve,n=6),the contralateral limb paresis(n=2),postoperative bleeding(n=1),CSF leak with infection(n=3),and secondary epilepsy(n=3);no death occurred postoperatively.All these patients were followed up for about 3 to 48 months.Postoperative headache disappeared in 24 cases (80%),and 6 cases were alleviated(20%);postoperative vision improved in 12 cases (80%),remained unchanged in 2 cases(13.3%) and deteriorated in 1 case(6.7%);postoperative olfactory function improved in 5 cases(62.5%) and 3 cases unchanged(37.5%);5 cases recoverd from the ocular motility disorder (71.4%),and 2 cases unchanged(28.6%);7 cases recoverd from thehemiplegia(100%).One of the total resection cases(5.2%) and two of the non-total resection(13.3%) suffered from tumor recurrence.All of the non-total resection cases were treated with Gamma Knife radiosurgery.ConclusionThe clinical effect of microneurosurgery associated with Gamma Knife radiosurgery in treatment of large meningiomas in sellar region is satisfactory.

sellar region; large meningiomas; microsurgery; Gamma Knife radiosurgery

1671-587Ⅹ(2015)06-1255-05

10.13481/j.1671-587x.20150630

2015-03-16

国家临床重点专科建设项目资助课题(财社[2011]170号)；重庆市科委自然科学基金资助课题(CSTC2013jcyjA10079)

周辉(1983-)，男，重庆市人，医师，医学硕士，主要从事神经外科颅底肿瘤方面的研究。

杨刚，副教授，硕士研究生导师(Tel：023-89011151，E-mail:yg_angcq@163.com)

R739.4

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