Carpentier-Edwards生理环在退行性二尖瓣关闭不全二尖瓣成形术中的应用

韩劲松 尹宗涛 王辉山 韩宏光 祝岩 宋恒昌 金岩 陈朝辉

Carpentier-Edwards生理环在退行性二尖瓣关闭不全二尖瓣成形术中的应用

韩劲松 尹宗涛 王辉山 韩宏光 祝岩 宋恒昌 金岩 陈朝辉

作者单位：110016 辽宁省沈阳市，沈阳军区总医院心血管外科

目的 评价Carpentier-Edwards生理环在退行性二尖瓣关闭不全二尖瓣成形术中的应用效果。方法 2010年1月至2013年12月间，我院应用Carpentier-Edwards生理环在二尖瓣成形术中治疗退行性二尖瓣关闭不全的患者60例。结果 围术期无死亡。应用的手术方法：人工腱索23例、后瓣叶楔形切除34例、Sliding技术2例、前叶三角形切除11例、瓣叶折叠5例、单纯人工瓣环植入13例。住院时间（14±3）d。并发症情况：室上性心动过速10例、窦性心动过缓2例，均治愈出院。术后均获随访，随访时间1～4年，均存活。所有患者均无明显症状，NYHA心功能正常。复查超声指标（术前比术后）左房内径［（46.5±7.5）mm比（40.6±5.4）mm，P＜0.01］、左室舒张末期内径［（54.5±1.6）mm比（48.6±1.2）mm，P＜0.01］、左室收缩末期内径［（34.4±7.2）mm比（29.9±7.6）mm，P＜0.01］和肺动脉收缩压［（42.8±8.5）mm Hg比（34.6±7.9）mm Hg，P＜0.01］均显著减小；左室射血分数［（53.8±6.4）%比（59.9±7.3）%，P＜0.01］和心输出量［（4.8±1.3）ml/min比（5.7± 1.5）ml/min，P＜0.01］显著升高；二尖瓣反流程度明显减轻［（39.7±7.8）%比（3.8±6.5）%，P＜0.01］；跨瓣压差均＜3 mm Hg。结论 严格掌握手术适应证，选择个体化手术方法处理瓣叶和瓣下结构和正确的瓣环植入技术，应用Carpentier-Edwards生理环治疗退行性二尖瓣关闭不全近中期疗效满意。

退行性病变； 二尖瓣关闭不全； 生理环； 马鞍环

近年来，心脏瓣膜病的疾病谱正逐渐发生变化，退行性二尖瓣关闭不全的病例在我国呈逐年增加的趋势[1]。2014年，AHA/ACC心脏瓣膜病治疗指南[2]建议，二尖瓣成形术是退行性二尖瓣关闭不全的首选术式。在二尖瓣成形术中应用人工瓣环植入巩固成形的效果已成为心外科医生的共识，因此，选择合适的瓣环植入至关重要。我们前期的经验是应用SJMTM刚性鞍形环植入早中期疗效满意[3]。Carpentier-Edwards生理环也是一种马鞍状的全环，为半刚性结构。近年来我们将Carpentier-Edwards生理环应用于退行性二尖瓣关闭不全的成形术中，近中期疗效满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2013年12月间，我院对60例退行性二尖瓣关闭不全患者应用Carpentier-Edwards生理环作为人工瓣环植入，其中男性29例、女性31例，平均年龄（55.7±10.2）岁；心胸比0.56±0.04；合并心房颤动20例（33.33%），合并高血压40例（66.66%）；NYHA心功能分级：Ⅱ级2例、Ⅲ级45例、Ⅳ级13例。多数患者有症状，少数为体检时或检查别的疾病时发现，均经超声心动图确诊。超声心动图提示：二尖瓣中度反流10例、中-重度反流20例、重度反流30例；单纯前叶脱垂10例、单纯后叶脱垂32例、双叶脱垂5例、单纯瓣环扩张13例；合并肺动脉高压15例，合并中度以上三尖瓣关闭不全30例。术前均取得患者及家属的同意，知晓瓣环植入的相关风险。

1.2 手术方法 全麻成功后，胸骨正中切口进胸，切开心包悬吊，全身肝素化，行升主动脉，上、下腔静脉插管，建立体外循环转流，并行循环、降温，阻断腔静脉，钳闭主动脉，顺行灌注心脏停搏液。心脏停跳后，切开右房、房间隔显露二尖瓣。探查二尖瓣关闭不全的原因，根据具体情况采取不同的成形方法。如单纯瓣环扩张引起，仅行人工瓣环植入术。如后叶脱垂，采用脱垂后叶楔形切除、人工腱索移植、瓣叶折叠或Sliding等技术；如前叶脱垂或双叶脱垂，可应用三角形切除、人工腱索移植、瓣叶折叠等。

瓣叶和瓣下腱索处理完毕后，行人工瓣环植入术。在左、右纤维三角缝合2针，牵拉二尖瓣前叶，充分暴露瓣叶交界，将测瓣器凹口外缘与左、右纤维三角对齐，用不同的测瓣环片比较，与前叶面积一致的即为植入成形环的大小。然后取环线沿瓣环间断褥式缝合一周，缝线另一端穿过人工瓣环，依次打结。循环稳定停机后，术中行食管超声心动图测量二尖瓣反流程度评估手术疗效。如果反流程度在轻度及以下视为手术成功，轻度以上者将再次成形，如仍不满意则改为二尖瓣置换术。合并心房颤动的部分患者行COXⅢ手术；合并中度以上三尖瓣关闭不全或瓣环明显扩大者，行三尖瓣Kay成形术或人工瓣环植入术。

1.3 随访方法 出院后定期门诊随访。超声心动图测量左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心房内径（LAD）、肺动脉收缩压（PASP）、左心室射血分数（LVEF）、心输出量（CO）、跨瓣压差等指标。用彩色多普勒血流成像测量反流束的面积与左心房面积的比值，评估二尖瓣反流程度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计数资料用率表示，率的比较采用χ2检验。计量资料数据以±s表示，均数比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

围术期全组无死亡。应用的手术方法：人工腱索23例、后瓣叶楔形切除34例、滑行切开技术2例、前叶三角形切除11例、瓣叶折叠5例、单纯人工瓣环植入13例。瓣环型号：30 mm 27例、32 mm 31例、34 mm 2例。体外循环时间（76±9）min，主动脉阻断时间（45±10）min，ICU停留时间（12±4）h，住院时间（14±3）d。同期三尖瓣Kay成形术3例、MC3人工瓣环植入术27例，COXⅢ手术治疗心房颤动2例。并发症情况：室上性心动过速10例、窦性心动过缓2例，均治愈出院。

术后均获随访，随访时间1～4年，均存活。所有患者均无明显症状，NYHA心功能正常。最后一次复查超声指标LAD、LVEDD、LVESD、PASP显著减小（P＜0.01），LVEF、CO与术前比较均显著升高（P＜0.01），二尖瓣反流程度明显减轻（P＜0.01），跨瓣压差均＜3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（表1）。行COXⅢ手术2例均为窦性心律，三尖瓣成形术30例复查三尖瓣关闭良好。

表1 术前和术后超声心动图指标比较（±s）

表1 术前和术后超声心动图指标比较（±s）

注：LVEDD：左心室舒张末期内径；LVESD：左心室收缩末期内径；LAD：左心房内径；PASP：肺动脉收缩压；LVEF：左心室射血分数；CO：心输出量

时间 LAD（mm） LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF（%） PASP（mm Hg） CO（ml/min） 反流束面积/左房面积（%）术前 46.5±7.5 54.5±1.6 34.4±7.2 53.8±6.4 42.8±8.5 4.8±1.3 39.7±7.8术后 40.6±5.4 48.6±1.2 29.9±7.6 59.9±7.3 34.6±7.9 5.7±1.5 3.8±6.5 t值 4.945 22.851 3.330 -4.867 5.474 -3.512 27.388 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

关于二尖瓣成形术中选择何种人工瓣环，目前说法不一[4-7]。我们通过临床实践，认为植入马鞍环是较好的选择。因为马鞍环符合正常人体二尖瓣环的三维结构[8]，保持了收缩期前瓣叶附着主动脉瓣-二尖瓣幕帘突起的形状，也为维持合适的横向支持以保留重塑效果起到了减震的作用。和前期我们应用SJMTM刚性鞍形成形环的一组病例类似，本组应用Carpentier-Edwards生理环的病例也取得了较为满意的效果，与国际上的研究结论[9]类似。患者术后心功能和左心室重塑指标等均获明显改善，二尖瓣反流不明显，术后仅有较小的跨瓣压差。而根据Mesana等[10]的报道，应用全环术后有较高的跨瓣压差，建议慎重选择全环。然而，决定二尖瓣跨瓣压差的因素除了选择合适种类的瓣环和合适的瓣环型号外，还与对瓣下结构的处理、对瓣叶的处理与成形后瓣叶对合面积的好坏、前后叶对合线是否满意等因素有关。我们认为，根据患者具体的病变情况，选择个体化的手术方法，应用Carpentier-Edwards生理环能够收到满意的手术疗效，而且术后跨瓣压差均小于3 mm Hg。现总结本组瓣环植入的经验，分析如下。

严格掌握手术适应证：病例入选标准严格按照退行性病变的标准，尤其在开展此类手术的早期更为重要。我们对于瓣下结构纤细、腱索挛缩、可疑感染性心内膜炎、有风湿改变、局部钙化明显等病例行瓣膜置换术。本组病例均符合Carpentier功能分型中Ⅰ型和Ⅱ型瓣膜功能失调，即为单纯瓣环扩张和因腱索延长或腱索断裂致瓣叶脱垂，手术严格遵循Carpentier瓣膜重建的方法和原则，确保良好的手术疗效。

选择个体化手术方法处理瓣叶和瓣下结构：对于Ⅰ型瓣膜功能失调病例，仅行人工瓣环植入可收到较好的临床效果。本组单纯二尖瓣环扩张共13例，术后二尖瓣关闭程度均明显改善，左心室重塑指标良好，心功能良好。对于Ⅱ型瓣膜功能失调患者，要实现满意的瓣环植入效果，必须首先处理好瓣叶和瓣下结构，我们应用的方法有人工腱索、部分后瓣叶楔形切除、人工腱索+部分后瓣叶楔形切除、部分前叶三角形切除、瓣叶折叠、瓣叶折叠+人工腱索和Sliding技术等，均获得较好的疗效。

应用正确的瓣环植入技术：①准确测量瓣环大小。植入过小瓣环可能导致瓣膜狭窄，而瓣环过大会影响瓣叶对合高度和面积，因此，选择合适大小的瓣环非常重要。测量的关键在于对前瓣叶基部宽度和高度准确测量，以左右纤维三角处留置2针缝线作标记测量，充分展开前瓣叶，测环片的凹槽对着两处缝线，以选择合适大小的瓣环。②准确缝合环线。瓣环扩大多数以后瓣环扩大为主[11]，因此应重点对后瓣环进行环缩，在患者后瓣环侧环线的跨度应大于环线缝在人工瓣环上的跨度，可实现较好的环缩后瓣环的效果。

总之，严格掌握手术适应证、选择个体化手术方法处理瓣叶和瓣下结构和正确的瓣环植入技术，应用Carpentier-Edwards生理环治疗退行性二尖瓣关闭不全近中期疗效满意。

［1］李斌，张桂敏，孙毅.二尖瓣瓣下血流对瓣膜的影响.中国心血管病研究，2011，9：148-150.

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Application of Carpentier-Edwards physiological ring in m itral valve repair for degenerativem itral regurgitation

Application of Carpentier-Edwards physiological ring in m itral valve repair for degenerativem itral regurgitation

HAN Jin-song，YIN Zong-tao，WANG Hui-shan，et al.Department of Cardiovascular Surgery，General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang 110016，China

WANG Hui-shan，E-mail：huishanwang@hotmail.com

ObjectiveTo evaluate the outcomes of application of Carpentier-Edwards physiological ring in mitral valve repair for degenerative mitral regurgitation.MethodsFrom January 2010 to December 2013,60 cases underwentmitral valve repair using Carpentier-Edwards PhysiologicalⅡ ring in patients with degenerative mitral regurgitation were analyzed.ResultsNo early death occurred after operation.Operative techniques were underwent including artificial chordae transplant in 23 cases，wedge resection of the posterior leaflet in 34 cases，sliding technique in 2 cases，triangle resection of the posterior leaflet in 11 cases，valve folding in 5 cases，and simple ring implant in 13 cases.Hospital stay time were（14±3）d.The postoperative complications occurred in 12 patients including sinus bradycardia in 2 cases，supraventricular tachycardia in 10 cases.All patients were cured and follow-up was done to all for one year to 4 years.All were alive with normal cardiac function and without obvious symptoms.The echocardiography showed that postoperative left atrium diameter［（46.5±7.5）mm vs（40.6± 5.4）mm，P＜0.01］，left ventricular end-diastolic dimension［（54.5±1.6）mm vs（48.6±1.2）mm，P＜0.01］，left ventricular end-systolic dimension［（34.4±7.2）mm vs（29.9±7.6）mm，P＜0.01］，and pulmonary artery systolic pressure［（42.8±8.5）mm Hg vs（34.6±7.9）mm Hg，P＜0.01］were significantly smaller than that before operation，and left ventricular ejection fraction［（53.8±6.4）%vs（59.9±7.3）%，P＜0.01］and cardiac output increased greatly［（4.8±1.3）ml/min vs（5.7±1.5）ml/min，P＜0.01］，and mitral valve regurgitation were significantly improved［（39.7±7.8）%vs（3.8±6.5）%，P＜0.01］.Postoperative mean mitral gradient were less than 3 mm Hg.ConclusionApplication of Carpentier-Edwards Physiological ring in mitral valve repair is effective for treating degenerative mitral regurgitation with excellent early and midterm outcomes，if surgical indications were grasped strictly，individual techniques and the appropriate annular implantation were applied.

Degeneration； Mitral valve regurgitation； Physiological ring； Saddle ring

王辉山，E-mail:huishanwang@hotmail.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.05.022

R654.2

B

1672-5301（2015）05-0464－04

2014-12-16）