闵行区农村社区家庭医生制服务模式下高血压患者临床检验工作效果的分析

陈斌 李志勇

（上海市闵行区浦江社区卫生服务中心 上海 201112）

家庭医生（general practitioner，GP）服务模式自20世纪在欧美国家兴起并得以发展，已证明是当今有效的社区卫生服务模式[1]。为实现国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出的社区卫生服务逐步承担起居民健康“守门人”职责的目标，从2011年4月起，包括

上海闵行区在内的首批10个区启动了GP制工作试点。本文旨在总结浦江农村社区引进GP制服务后，高血压患者临床检查工作完成效果变化情况，为下一阶段农村社区高血压防治工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

以2012-2014年浦江社区管理的现有高血压患者为研究对象，其中2012年14 241例，2013年21 987例，2014年23 412例，患者分布以农村地区为主。

1.2 方法

为及早发现并治疗各种高血压并发症，根据《2010年中国高血压防治指南》[2]相关规范要求，闵行区高血压管理模式建议辖区内高血压患者每年按规范要求做相应项目的临床检查，并依托信息化平台将相关检测结果实时导入至患者的健康档案（HER）中[3]，以期从个体和群体的不同层面对高血压相关指标的变化、病程转归及其药品疗效等实施动态、及时和客观的监测与评估。根据浦江以农村地区为主、高血压患者以农村居民居多且分布散、全科医生数量相对不足而乡村医生数量相对较多等特点[4]，在GP制工作团队组成上探索实施以全科医生为家庭医生、乡村医生为家庭医生助理、公共卫生人员及护士参与的农村社区GP制工作团队，每个GP制工作团队又分成3~5个GP制工作小组，形成“分片包干、团队合作、责任到人”为特点的农村社区GP制工作团队服务模式，其主要服务内容包括基本医疗、公共卫生、特殊人群管理、家庭病床、预约就诊、双向转诊查房等。

本研究通过比较2013年GP制工作模式实施前后高血压患者管理细节的变化和具体考核指标变化情况，讨论GP制工作模式对高血压管理工作的影响及效果，研究方法为描述性分析。

2 结果

2.1 GP制工作团队服务模式实施前后高血压患者临床检查工作完成情况

按照闵行区高血压患者规范管理要求，各社区每年需完成50%的高血压患者各项临床检查工作[5]，社区高血压防治工作考核截止时间为9月30日，2012-2014年浦江社区各项高血压检查指标具体开展情况见表1，其中尿比值项目为2013年新增项目。

表1 2012-2014年浦江社区高血压患者临床检查开展情况

2.2 不同途径完成高血压临床数据的对比情况

2013年浦江社区实行农村社区GP制工作团队服务模式后，高血压患者临床检查工作引入了GP为主导，GP助理及村居委参与的发动组织患者做相关检查，新模式效果显著，达到了每年50%患者完成相关临床检查的比例，2012-2014年高血压患者临床检查工作各途径引入情况对比见表2。

3 讨论

上海市在全国已率先进入老龄化社会，伴随着老年人生活的改善，高血压及其相应的心脑血管疾病防治已成为目前老年人医疗保健工作的重点。2012年闵行区浦江社区老年人体检结果显示血压偏高的检出率为51.64%[6]，而随着大量市区动拆迁老年人口的导入及浦江本地农村老年人群生活质量的提高，各种“不健康的生活方式”[7]在老年人群里逐渐增多，迫切需要探索出一种有效的适合高血压患者及其高危人群的健康管理模式。

由表1可见，2012年农村社区GP制工作团队服务模式建立前，浦江社区并未能达到50%完成率的考核要求，但随着2013年闵行区浦江农村社区GP制工作团队服务模式建立后，2013年、2014年浦江社区高血压临床检查数据均达到了闵行区卫生局50%的完成率要求，从表2数据可见，其中很大部分由家庭医生和其助理主动联系患者完成的，这些数据证明农村社区GP制工作团队服务模式具有一定的优越性。在体检及门诊指标完不成时，农村社区GP制工作团队服务模式的干预确保了最终完成50%的考核指标。通过对这些年完成情况的分析，可以得出单独依靠传统门诊与体检是达不到50%指标的，必须依靠农村社区GP制工作团队服务模式的参与方能完成指标，因此，农村社区GP制工作团队服务模式是一种长期有效的管理模式。

表2 2012-2014年浦江社区高血压患者临床检查工作几种途径数据对比[n（%）]

以全科医生为家庭医生、乡村医生为家庭医生助理、公共卫生人员及护士参与的农村社区GP制工作团队模式，充分利用了现有的农村医疗卫生资源，建立健全了自上而下的基本医疗卫生服务体系，为群众提供了安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，高血压患者的临床检查指标与2012年相比显著提高。

农村社区GP制工作团队服务模式的建立，对以浦江社区为代表的农村社区卫生事业发展提出了挑战，也提供了机遇，如何把农村地区高血压管理工作更全面地融入到GP模式下，浦江社区卫生服务中心一直在探索。此次通过引入GP助理参与团队工作，积极配合团队主动上门服务的方式在高血压临床检查工作中取得了一些工作进展。但随着乡村医生年龄增长逐步退休，农村社区GP助理后继乏人。另外，农村社区卫生室也需逐步完成农村卫生室——农村中心卫生室——家庭医生服务站的提升，确保家庭医生在农村有下沉入社区的基础，便于工作的开展。有了以上的工作基础，浦江社区卫生服务中心将进一步探索开展以农村社区GP制工作团队服务模式为主导，对高血压患者健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康进行全面干预的农村高血压健康管理模式[8]。

[1] 鲍勇, 杜学礼, 张安, 等. 中国家庭医生制度研究[J]. 社区卫生保健, 2011, 10(1): 1-11.

[2] 卫生部疾病控制局, 高血压联盟（中国）, 国家心血管病中心. 2010年中国高血压防治指南[R]. 2010: 13.

[3] 谢明均, 张毅, 谢钢. 居民电子健康档案与区域卫生信息平台建设探讨[J]. 科技资讯, 2011, 17: 223.

[4] 陈斌, 沈忠芳, 吴敏, 等. 家庭医生模式下农村社区高血压管理的探索与思考[J]. 社区医学杂志, 2012, 10(20): 41-42.

[5] 陈斌, 邬思强, 孙亮节. 上海市闵行区基层高血压病人的管理[J]. 公共卫生与预防医学, 2012, 23(3): 110-111.

[6] 吴慧超, 陈斌. 2012年上海市闵行区浦江镇60岁以上老年人健康检查结果阳性情况[J]. 职业与健康, 2013, 29(16):2046-2047.

[7] 刘茂娟. 健康教育老年生活方式病及中医护理[J]. 辽宁中医杂志,2006, 33(10): 1353-1354.

[8] 彭青渝, 郑文红. 实施以健康体检为基础的健康管理模式的探讨[J]. 西南农业大学学报(社会科学版), 2011, 9(9):194-195.