社区慢性肾病高危人群中药饮片干预效果评价*

王俊琪 陶海琦** 赵新平 陶明龙 桑久华

（1.上海市闸北区彭浦镇社区卫生服务中心 上海 200072；2.上海市复旦大学公共卫生学院 上海 200032；3.上海市

岳阳中西医结合医院 上海 200437）

治未病是中医学的核心理念之一，就是在疾病未发生、未传变、未加重、未复发之时，预先采取措施，防止疾病的发生、传变、发展、复发。近年来，慢性肾病（CKD）的发病率逐年升高，已严重危害了人类的健康。现代医学的防治策略重点在治疗已发肾病，而治未病思想应用于肾病的防治，会将肾病防治向前移，最终减少肾病的发生和发展。本文通过在控制原发疾病的基础上对CKD高危人群实施中药饮片干预，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据2013年5月开展的上海市闸北区社区CKD高危人群基线调查结果，彭浦镇和彭浦新村两个社区共筛查出CKD高危人群197例，采用随机配对法将患者分为干预组92例和对照组105例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：尿微量白蛋白＞20 mg/L，年龄18~70岁；以下标准符合其中之一即可入选：①确诊高血压病（收缩压≧140 mmHg和（或）舒张压≧90 mmHg）；②确诊糖尿病（空腹血糖≧7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≧11.1 mmol/L）；③肥胖症患者（BMI＞25）；④高脂血症患者；⑤高尿酸血症患者。

排除标准：单纯性慢性肾小球肾炎患者或合并其他严重躯体疾病、不能清楚表达自己意志、有精神性疾病病史或家族史。

1.3 方法

对干预组建立病例报告（CRF）表，在常规原发疾病防治基础上实施中医辨证施治及中药强化干预，即采取个别交谈和指导方式，由中医师每2周1次提供中医辨证施治，并给予具降低尿微量白蛋白作用的中药饮片方（表1），3个月为1个疗程，共2个疗程。对照组按常规原发疾病防治，共6个月。采用现场问卷调查方法，记录患者临床资料，包括：①基本资料（体重、腰围、BMI、血压、血糖等）；②实验室检查资料（尿微量白蛋白、血肌酐、血尿素氮、血尿酸等）；③中医药干预情况（饮食、运动、情志、中药）。分别于干预第3、6个月记录两组患者的尿微量白蛋白、血压、BMI指数、血糖、肾功能（血肌酐、血尿素氮、血尿酸）指标，比较两组尿微量白蛋白浓度的下降情况及各指标的变化。

表1 干预组服用的中药饮片基本方

1.3.1 评估标准

按《尿微量白蛋白实验室检测标准》，定义尿微量白蛋白＞100 mg/L为无效；40~100 mg/L为有效；20~40 mg/L为显效；＜ 20 mg/L为治愈。

1.4 统计学分析

采用EPIDATA 3.0建库，双遍录入并进行核对，采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，定量资料组间比较采用t检验、卡方检验和重复方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组尿微量白蛋白及其他指标变化

干预组接受中医药综合干预1~6个月的依从率为 100.00%、96.74%、89.13%、68.48%、56.52% 和48.91%，总体依从率为76.63%，表明随着干预时间的延长，干预依从性下降。干预组尿微量白蛋白控制总体有效率为87.78%，其中尿微量白蛋白转阴12例（13.04%），显效35例（38.04%），有效31例（33.70%），无效14例（15.22%），见表2。

表2 两组尿微量白蛋白控制有效率[n(%)]

干预3个月后，干预组尿微量白蛋白降至（60.27±30.71）mg/L，血肌酐降至（89.94±46.35）µmol/L，血尿酸降至（349.72±53.28）mmol/L，血尿素氮下降不明显。与对照组相比，各项指标差别无统计学意义（P＞0.05），但干预组尿微量白蛋白降低12.95%，对照组为0.67%。干预6个月后，干预组尿微量白蛋白值低于对照组，差异有统计学意义（t=2.0503，P＜0.05）；但其他指标两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。注：与对照相比aP＜0.05；与干预前相比bP＜0.01

表3 两组实验室指标检测结果（x ±s）

表4 两组干预前后血压、空腹血糖比较（x ±s）

2.2 两组血压控制情况

干预3和6个月后，干预组收缩压、舒张压和空腹血糖均有下降，对照组反而较前上升。见表4。

3 讨论

自20世纪60年代开始，在叶任高教授的倡导下，肾脏界开展了一系列中西医结合治疗肾脏病的临床和实验研究，取得了丰硕的成果[1-2]。多年来，诸多中医学者对黄芪当归合剂、黄芪、大黄、川芎等中药治疗肾脏疾病进行了系列的深入研究，初步肯定了这些中药的疗效[3-4]。本文采用的中药饮片方具清热泻浊，补益脾肾作用，其中的蛇舌草、虎杖根、黄柏清热利湿，白茅根凉血止血、清热利尿，生地黄清热解毒、养阴生津，黄芪、党参补中益气，当归、丹参活血，怀牛膝、杜仲补肝肾、强筋骨，鹿衔草祛风湿、强筋骨、止血，金樱子固精缩尿、涩肠止泻，对虚劳病者效果甚佳。

近年来，微量白蛋白尿作为CKD的早期检测指标逐渐得到重视，是全身内皮细胞损伤的标志，也是CKD发病和死亡的危险因素[5]。血管紧张素转换酶抑制剂是保护肾脏最有效的药物，对具有大量蛋白尿的肾病及糖尿病肾病患者，其延缓肾损害进展疗效显著，在此基础上辅以中药饮片干预效果尤甚。本研究结果表明，干预组接受中药饮片干预6个月后，尿微量白蛋白控制总体有效率为84.78%，尿微量白蛋白均值降至（56.01±28.45）mg/L，降低幅度高于对照组高（12.95%比0.67%），差异有统计学意义（t=2.0503，P＜0.05），提示疗效显著。

在控制原发疾病治疗的基础上辅以中药强化干预有助于加强对高血压、糖尿病、肥胖症等原发疾病的控制，干预6个月后，干预组收缩压降至（128.62±7.18）mmHg，舒张压降至（78.31±5.01）mmHg，空腹血糖降至（6.01±1.53）mmol/L，而对照组较前上升。但中药饮片干预对肾功能指标（血肌酐、尿素氮、血尿酸）作用不明显，干预组略低于对照组，说明一旦出现肾脏损害，其功能往往难以逆转，因此关注高微量白蛋白人群对于防治慢性肾病尤为重要。

目前我国尚无针对慢性肾病及高危人群的社区管理模式，鉴于慢性肾病是一种“及早治疗”效果较好的疾病，本中心对社区慢性肾病高危人群实施中医药综合干预措施，有助于尿微量白蛋白的降低甚至转阴，亦有助于患者血压、血糖等CKD危险因素的控制。因此，对于慢性肾病患者，尤其是高危人群，如能“早发现、早干预、早治疗”，将明显延缓肾脏的病变速度，延缓疾病的发生、发展，中医药综合干预方案值得在社区治疗中推广。

中华医学会肾脏病学分会于2006年3月9日在北京召开了“世界肾脏日”新闻发布会，向全体民众发出了“关注CKD，关爱健康，让我们行动起来”的倡议书，提出了“关爱健康，呵护肾脏，及早诊断，积极预防”的宣传口号[6]。CKD的防治应充分发挥社区卫生服务中心和全科医生的作用，要与糖尿病、高血压等其他慢性非传染性疾病的防治紧密结合。为有效开展中医药综合干预，笔者认为首先应加强对社区医护人员的知识培训，利用社区卫生服务资源提高对CKD高危人群的早期检出率及识别率，增加治疗依从性，以达到中药强化干预的有效性。

致谢：感谢复旦大学公共卫生学院赵新平老师对本课题的指导，感谢陈冬冬老师、陶明龙教授对本文的指导。

[1] 阳晓, 叶任高, 刘冠贤, 等. 38年中西医结合治疗肾脏病的临床和实验研究[J]. 中山医科大学学报, 2000, 21(6):401-408.

[2] 谢席胜, 张炬倩, 李静, 等. 中西医结合治疗肾脏疾病循证指南制订策略[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2008,6(1): 80-83.

[3] 金周慧, 陈以平. 虫草菌丝延缓慢性肾功能衰竭进展的临床研究[J]. 南京中医药大学学报, 2004, 20(3): 155-157.

[4] 王海燕, 李惊子, 潘缉圣, 等. 中药黄芪当归合剂对肾病综合征肾损伤的保护作用及对代谢紊乱的影响[J]. 北京大学学报(医学版), 2002, 34(5): 542-552.

[5] Toto RD. Microalbuminuria: definition, detection, and clinical significance[J]. J Clin Hypertens(Greenwich), 2004, 6(11 Suppl 3): 2-7.

[6] 陈香美, 王海燕. 提高慢性肾脏病的知晓率、治疗率和控制率减轻对国民健康的危害[J]. 中华内科杂志, 2006,45(6): 441-442.