包皮过长的手术治疗进展

杨瀚君，张华

济宁医学院附属湖西医院（原单县中心医院）,山东济宁274300

包皮过长的手术治疗进展

杨瀚君，张华

济宁医学院附属湖西医院（原单县中心医院）,山东济宁274300

自上个世纪80年代以来，泌尿外科手术技术不断进步，逐步向着减轻伤痛，减少出血等微创方式发展。如今，临床采取的包皮手术普遍还是以传统、电刀、激光等方式进行环切术为主。该文对治疗包皮过长中常用的治疗方法和研究进展综合文献进行综述。

包皮过长；包茎；包皮环切手术

男性包皮切除手术的历史极为悠久，早在五千年前就开始应用了，将包皮环切后能有效促进生殖器的健康。在全球各国尤其是经济水平较发达的地区，超过70%以上的男性进行过包皮手术的治疗。包皮过长是指男性生殖系统在生长发育过程出现异常发育导致包皮畸形，俗称包皮过长[1]。包茎则是畸形包皮中较为特殊的一种。我国大约超过60%以上的男性生殖器属于包皮过长，属于泌尿外科中普遍存在的疾病，采取手术方式治疗包皮过长也成为临床医生广泛应该的方式。笔者对常用的治疗方法和研究进展综合文献进行综述，现报道如下。

1 流行病学

包皮过长全球区域与不同民族间具有较大差别。尤其是伊斯兰与犹太名族在男性早在幼儿时期行包皮环切术，因此包皮过长发生率较低。在我国包皮过长的发病率却极高，各年龄段的发病率也不相同。孟镔等[2]研究报道，对5 172例男性婚检，发现约有12%的人有包皮过长。陈宝应等[3]研究了合肥地区男性青少年包皮过长的患病率，结果表明：7～10岁儿童包皮过长超过95%，11～14岁儿童包皮过长超过87%，15～18岁少年包皮过长超过80%，19～22岁青年包皮过长超过66%。

2 解剖基础

2.1 包皮类型

Kayaba等[4]按照包皮的收缩情况将包皮定为I-V类型。I型：包皮无法进行伸缩;II型：仅仅外露尿道外口;III型：能露出尿道外口及阴茎头部前端,但无法暴露至冠状沿;IV型：能暴露至冠状沿;V型：可支持伸缩包皮，外露阴茎头。

2.2 包皮的神经分布

在包皮有着非常丰富的神经，特别是在包皮端部区域极多。主要有会阴神经分支、阴茎背神经等感觉神经纤维;有发自骶丛的自主神经纤维,有发自S2～S4神经节的副交感内脏神经的传入及传出纤维,有来自T11～L2神经节的交感神经节前神经元的传入纤维及内脏神经的传入纤维[5]。

2.3 包皮中血管分布

包皮的血供主要有4条动脉提供。分别位于左右会阴动脉，并向阴茎浅动脉分出，位于阴茎下侧浅筋膜中2支，另有两支位于上端，通过4支动脉血管形成众多分支提供包皮血供。血管分支在包皮边缘极为纤细。静脉回流现象无明显的规律，尤其是包皮中细小的静脉分支并无特别的引流静脉分支，大多汇入阴茎浅静脉。系带动脉来源于阴茎背动脉。阴茎背动脉发出许多分支从两侧包绕阴茎干,在腹侧进入阴茎头和包皮系带。

2.4 包皮的组织学结构

包皮由内至外按顺序分为黏膜—固有层—肉膜肌层—真皮层—表面上皮层，总共5层。固有层中存在较多的血管。肉膜肌层具有特异性并为包皮提供收缩性。真皮层中具有非常多的弹性纤维组织。

3 手术方式

3.1 传统包皮环切术

（1）正常态下采用血管钳将包皮上下两侧边缘进行钳夹间隔0.5 cm左右；（2）选择一侧血管钳对包皮进行拉挺，随后剪开至冠状沟0.5～0.8 cm；随后同法剪开另一侧包皮，至包皮系带边缘处；（3）若包皮粘连程度严重，可先使用石蜡油对龟头与包皮进行涂抹，再分离包皮背侧粘连，最后进行剪开，同样的方式分离对侧；清洁龟头，并进行消毒；（4）将右侧部位血管钳拉挺，经冠状沟腹部面部位包皮剪断，采用同法处理左侧包皮，在操作过程中注意避免误伤系带，但也不可对系带边缘剪除过少，引起水肿等术后症状；（5）环切除后采用0号丝线对手术创面进行结扎止血，结扎时减少大块组织结扎；（6）经包皮背部行一针缝合后再经腹部包皮系带进行U形缝合，并在血管钳左右沿创面边缘连续缝合；（7）采用油纱布进行包扎后用丝线固定。该手术方式主要适用于包皮过长的儿童或成人[6]。

3.2 冠状沟包皮袖套式切除术

首先在包皮松弛状态下采用甲紫蓝对包皮外板冠状沟边缘处沿冠状沟形状画一圆形蓝色标示线,随后使用止血钳将包皮口扩张，并向外反转。如果包皮口较小或无法反转，可使用圆刀对包皮纵切，再进行反转。注意分开阴茎头部与包皮中的粘连，用生理盐水及时清洗出现的包皮垢并消毒。通过蓝色标示线对包皮外板进行切开后，外翻包皮显露阴茎头部与冠状沟。在离冠状沟0.5～1 cm部位行包皮内板环状切开，采用电刀沿皮下筋膜浅层剥离薄层组织，切除多余的包皮。止血后使用0号丝线行系带U形缝合，其余包皮内、外板拉拢后连续缝合，在缝合过程中需注意紧靠皮下外缘进行，避免残留的浅筋膜露出皮肤外面。缝合后覆盖油纱布，外层无菌纱布加压包扎[7]。

3.3 阴茎根部包皮袖套式切除术

对阴茎根部采用2%利多卡因进行阻滞麻醉，在阴茎常态下,评估包皮外缘长度，并在阴茎根部标记出切口线，再将包皮向后推移至完全暴露阴茎头，标记出另一切口线以确定环形皮肤切除范围。从阴茎根部切口切开皮肤表皮层，保留完整的包皮肉膜以保护血管和淋巴网，并避免损伤阴茎浅静脉。切除皮环后用5～0可吸收线间断缝合表皮层，在切口上用一层消毒凡士林纱布外敷后无菌纱布包扎。如为包茎者，先沿包茎狭窄口12点处纵向切开内外板，并使包皮内板与阴茎头粘连处分离，显露阴茎头及冠状沟后，切开的内外板处皮肤予横缝3～4针，松解包茎口后即按包皮过长方法行阴茎根部包皮袖状切除术[8]。

3.4 包皮环套术

采用特别定制的环扎器进行包皮环切术。早在很多年以前国际上就通过环扎器对包皮过长进行治疗，该方法具有手术操作时间短,术中出血量少,并且术后不需要换药、拆线等,创口外缘平整,便于术后清洁等优点。手术方法:取平卧位,根据患者年龄采用合适的麻醉方式，氯胺酮麻醉＜7岁者使用,年龄较大能配合者可采用阴茎阻滞麻醉。碘伏消毒皮肤,清洁包皮与阴茎,若有粘连可进行分离,按照阴茎尺寸选择不同型号的环扎器,主要由结扎环、卡环器、弹力绑线等组成。结扎环是指圆圈中凹陷，外缘略隆起的小圆环,结扎线则位于凹陷处。使用血管钳4把将包皮拉长后将结扎环套入阴茎冠状沟凹陷部位，适度调节包皮内、外板比例，将结扎环两侧调至对称，随后运用卡环包夹包皮并固定上齿，使用弹力线缠绕两周后扎结，经结扎环外缘切除剩余包皮，行常规消炎处理，并在阴茎头部何冠状沟区域擦拭红霉素眼膏，完成手术[9]。

3.5 包皮去除器环切术

吻合器主要由外环刀口、硅橡胶垫环以及内环三部分构成。不同的规格型号的环内径也不同直径从11～26 mm均有[10]。首先在阴茎正常状态下,测量阴茎头部大小长度，选择合适的包皮环吻合器。小于7岁幼儿实施基本麻醉，年龄较大能配合者可采用阴茎阻滞麻醉。手术方法：取仰卧位，常规消毒，麻醉生效后外拉包皮将内环套入龟头，若有粘连可进行分离，采用组织钳对包皮边缘对称钳夹（如果包皮口部较小可在包皮上端行切口，扩大口部直径），对包皮进行翻转后塞内环，注意系带保留1 cm。查看内外板是否整齐，将外环刀口压入内环上包皮,扣上第1个齿。随后注意观察包皮内板是否平稳对称，若无褶皱对称后扣上第2个齿。将外缘余下包皮进行牵拉后应用弯剪切除。对环形吻合器内侧包皮残留组织进行3～5处减张切口，敷料包扎后完成手术。手术时间普遍为4～8 min左右，对患者的生活或工作无较大影响。成年患者可在术后一周内去除吻合器，幼儿多数在半个月去除吻合器或自行脱落。

3.6 激光包皮环切术

术前采取常规消毒，对阴茎根部采用2%利多卡因进行阻滞麻醉，外翻包皮后露出阴茎头部，若包茎严重，难以外翻时可在包皮上端行切口，扩大口部直径。若有粘连可进行分离，清洁阴茎污垢，外露冠状沟。采用止血钳将包皮系带部位外缘钳夹，同时在包皮上端外缘钳夹，向上牵拉阴茎，应用自制的金属片与生理盐水侵染过的纱布进行包缠，经冠状沟缠绕后进行固定，保护龟头，随后翻转包皮将阴茎头部完全暴露，使用纱布将包皮与金属片进行结扎，运用激光采取环形切割阴茎冠状沟下处0.8 cm距离多余包皮。移除多余的金属片与包皮组织，应用激光将包皮外缘组织进行灼烧止血，检查有无出血或渗血情况，随后使用5～0号可吸收线对切口进行间断性缝合。注意儿童严禁采取金属片对阴茎进行固定，应在患者阴茎冠状沟1.0 cm距离运用激光环形切除多余包皮，并灼烧止血、缝合，完成手术。若有包皮粘连患者进行了分离清理，可在术后阴茎冠状沟部位涂抹无菌石蜡，避免再次粘连。术后抗生素治疗3 d，一周后可用温水侵润伤口，经缝合线自行脱落后痊愈[11]。

3.7 一次性包皮环切缝合器术

取平卧位，术前测量正常状态下阴茎大小并选择合适的缝合器，对阴茎根部采用2%利多卡因进行阻滞麻醉。采用止血钳4把钳夹包皮系带以及外缘，将包皮向上牵引，使龟头座与冠状沟平行，适当调整龟头座的轴何阴茎轴间的角度（20～30°角），调整系带周围包皮，注意松紧度适中，随后将包皮口紧扎并固定。缝合器插入拉杆调节旋钮，慢慢旋转调节旋钮，收紧切割器后检查龟头座与钉仓环是否夹紧包皮；再次检查包皮与缝合器位置后去除保险扣，启动环切器切割多余包皮并缝合，反向回转旋钮，取出缝合器，查看创口，若出现未完全离断处，可使用剪刀剪断。加压包扎后行常规抗生素治疗[12]。

4 结语

对于包皮过长手术方式的选择，可根据患者实际情况与临床医生两方面进行灵活运用。例如部分患者出现包皮狭窄、包茎或包皮阴茎头部粘连情况时，可选择传统的包皮环切手术或剪切术等，若患者存在包皮长期感染、包皮增厚以及包皮端部存在病灶组织等患者，可采用包皮剪切方式进行治疗。结合患者意愿采取适当的手术方式，可减少患者经济负担，提升治疗满意度。

[1]李辉,张立冬.包皮环套术治疗包茎及包皮过长临床体会[J].中国计划生育学杂志,2012,20(10):700-701.

[2]孟镔,李大巍,刘坤,等.未婚青年阴茎和阴茎包皮的观测及临床意义[J].解剖与临床,2003,8(2):73-74.

[3]梁朝，朝江山，施浩强，等.青少年包茎与包皮过长5172例调查[J].男性学杂志,1996(2)：60.

[4]Kayaba H.Analysis of shape and re-tractability of the prepuce in 603 Japanese boys.J Urol,1996,156(5):1813-1815.

[5]陈涛伟,夏佳东,潘峰，等.阴茎体感诱发电位在阴茎背神经切断术治疗早泄中的应用价值[J].中国男科学杂志,2013(9):17-20.

[6]Bhattacharjee Prosanta.Male circumcision:An overview[J].African Journal of Paediatric Surgery,2008,5(1).

[7]廖建明,廖晓豪,蔡娟，等.阴茎根部表皮袖套式切除术矫治包皮过长[J].中国美容整形外科杂志,2009,20(2):108-109.

[8]姜海洋,栾华,刘晓红，等.阴茎缝深面条索样结构组织学观察[J].中国全科医学,2013,16(36):4336-4337.

[9]朱浩,谷亚明.包皮环切器在包皮环切术中的应用体会[J].中国临床医生,2014(7):59-60.

[10]Cheng Yue,Wu Kerong,Yan Zejun，et al.Long-term follow-up for Shang Ring male circumcision[J].中华医学杂志：英文版,2014,127(10):1879-1883.

[11]匡文波,查汗.CO2激光包皮环切术治疗小儿包皮过长160例体会[J].医药前沿,2013(27):311.

[12]杨克冰,朱选文,张士更，等.一次性包皮环切缝合器与商环治疗包皮过长和包茎的疗效对比分析[J].浙江医学,2014(15):1317-1320.

Progress in the Treatment of Redundant Prepuce Operation

YANH Han-jun，ZHANG Hua
Kosei Hospital Affiliated to Jining Medical University(the original County Central Hospital)，Jining，Shandong Province，274300 China

Since the last century since the 80's,the Department of Urology operation technology continues to progress,gradually to alleviate pain,reduce hemorrhage minimally invasive way development.Now,clinical take wrapping operation generally still in the traditional,electric knife,laser and other ways of circumcision based.Count the operation mode of common clinical treatment of redundant prepuce.

Phimosis prepuce;Phimosis;Circumcision operation

R726.9

A

1674-0742（2015）05（a）－0188-03

2015-01-28）

杨瀚君（1976.4-），男，山东单县人，本科，研究生在读，主治医师，普通外科及创伤的手术治疗。