艾滋病经高效抗逆转录病毒治疗后发生免疫重建综合征并发肺结核的临床特点研究

梁成员

百色市人民医院传染科，广西百色 533000

高效抗逆转录病毒治疗 （HAART） 是治疗艾滋病的常用方式，与之相关的治疗后免疫重建综合征（IRS）、肺结核也越来越常见，是艾滋病临床的防控和研究重点[1]。治疗前有无合并肺结核在HAART 治疗后IRS 并肺结核的诊疗难度也不尽相同。该研究为寻求艾滋病实际治疗方案，对艾滋病经高效抗逆转录病毒治疗后发生免疫重建综合征并发肺结核的临床特点进行了综述。

1 症状表现特点研究

HAART 治疗后IRS 伴肺结核者均在HAART 治疗中出现不同程度和类型的感染现象、炎性反应，且不符合获得性感染特性以及机会性感染原理，与药物不良反应无关[2]。

从目前国内外的相关治疗数据及IRS、肺结核观察统计结果看来，所有的HAART 治疗后IRS 伴肺结核者均有发热现象[3]，70%患者中等以上发热，且不规则，无寒战及畏寒现象，接近30%的患者存在轻微结核中毒现象，30%左右患者偶有咳嗽现象，10%左右患者可见颈部淋巴结肿大[4]。艾滋病患者HAART 治疗后会进入免疫功能恢复阶段，此阶段出现系列潜伏感染、发热、原有感染恶化加重等临床综合征，难以区分是否是机会感染[5]。由于结核分歧杆菌多为潜伏感染，抗病毒治疗后就可能出现HIV 与结核分歧杆菌双重感染，进而诱发结核病，但此种现象出现率远低于治疗前便存在结核分歧杆菌感染者[6]。抗病毒治疗过程中，药物作用刺激了免疫功能的增强，短时间激活大量结核菌免疫反应[7]，但此时的集体刚好处于免疫紊乱、失调阶段，可以发现明显的临床症状表现[8]。此种现象在免疫重建过程中出现，就会表现出以下临床现象：中等以上发热，不畏寒、无寒战，体温变化不规律，发热时及退热后无明显不适感[9]；无明显的呼吸道症状，偶有干咳等轻微表现，少痰或无痰，可见局限性肺部结节病灶，偶有渗出性病灶及干酪性病灶；鲜有明显结核中毒症状[10]。

2 临床检查特点研究

HAART 治疗后IRS 伴肺结核者均需接受实验室检查与影像学检查诊断和分析[11]。12%左右的治疗后IRS 伴肺结核者痰结核菌涂片呈阳性，15%左右痰结核菌培养结果呈阳性[12]；多数患者抗病毒治疗前血红蛋白在90 g/L 之内、血常规白细胞计数在4×109/L 之内，CD4+T 细胞计数在15 cell/μl~125 cell/μl[13]；抗 病毒治疗后仅有20%患者白细胞计数在4×109/L 之内，33%左右患者血红蛋白水平＜90g/L，CD4+T 细胞计数在36 cell/μl~218 cell/μl范围内，抗病毒治疗后结核菌素试验结果阳转阴，但对于CD4+T细胞计数＜200 cell/μl 者无意义[14]。另外，约有10%患者治疗后PPD 结核菌素试验结果呈阳性[15]。在肺结核诊断方面，可灵活选择辅助实验室检查手段，所有患者均需要留取痰标本，无痰、少痰者诱导排痰以获取标本，痰抗酸杆菌涂片及实验室培养观察检验，或可行支气管镜检查、留取灌洗液检查分析[16]。实验室检查细菌学呈阳性的患者确认为肺结核；颈淋巴结病理活检也可作为肺结核感染的依据，抗结核治疗观察病灶吸收情况，若好转即确诊发生肺结核病变[17]。若实验室检查显示痰液标本呈阴性，抗真菌、抗炎治疗无效，诊断性抗结核治疗见效，即为肺结核[18]。

影像学检查方面，怀疑HAART 治疗后IRS 伴肺结核者多要接受胸部X 线、 肺部CT 等影像学检查。治疗后上述检查显示，35%左右的患者存在纵膈淋巴结肿大，20%的患者可见空洞病灶，40%左右患者存在结节状病变[19]；极少数患者会发现干酪性病变。影像学检查发现的病变范围为：近半数患者累及1 个肺段，30%患者累及2 个肺段，20%左右患者累及3 个或多个肺段。IRIS 伴肺结核主要发生于患者严重免疫抑制后快速免疫重建的情况下，有研究表明，低基线CD4+T 细胞计数与快速病毒学反应和机会性感染后过早的抗病毒治疗均是发生IRS 伴肺结核的高危因素[20]。IRS 伴随肺结核的出现直接决定于Th1 细胞数量的激素增加，CD4+T 细胞计数越低，则对应的抗病毒治疗后IRS 伴肺结核出现几率越高，且此病变并没有直接的年龄与性别干扰因素。

3 结语

艾滋病IRS 指的是病患在HAART 之后，在自身免疫功能进行恢复过程中出现的一种临床综合症状。该症状和机会性感染极易混淆。相关报道表明，病患在发生HAART 之后，合并发生IRS 感染的几率最高，其概率有68.8%之多。另一组调查数据还表明，病毒的恢复控制较为理想的病患更加容易患上和结核杆分歧菌感染相关的IRS 症状，从这两项报道中我们能够发现，虽说HAART 能够对艾滋病病患自身免疫功能修复达到重建功能，但从实际情况来看，结核性IRS 仍然是HAART 所面临的重要问题。

结核杆菌的感染方式为潜伏感染，集合分歧杆菌和HIV 双重感染的病患其结核病发生概率约为30%，这项数据远远高于HIV阴性结核病患的10%以下。

HAART 治疗后IRS 伴肺结核出现率很高，比率高达68%左右，患者多有发热、炎性反应、感染、咳嗽、轻微结核中毒等不典型表现，复杂而具有混淆性，血红蛋白、血常规白细胞计数、CD4+T 细胞计数有不同程度变化，诊疗难度大，临床上需要更大范围、更深入、更确切的研究以积累更多的经验，提升诊疗质量。当前的诊疗工作中应积极行肺结核检查和抗结核治疗，谨慎检查和确诊，若抗病毒前3 个月发现发热现象，以全面肺结核检查为主，早诊断、早治疗。

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