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显微外科手术治疗中央回区脑膜瘤

2015-08-29陈慧溪梁新强蒋广元宋星志

中外医疗 2015年14期
关键词:脑膜瘤骨瓣功能区

陈慧溪,梁新强,蒋广元,宋星志

广西区南溪山医院神经外科,桂林市 541002

中央回区是脑膜瘤的好发部位,包括矢状窦中1/3 的窦旁,镰旁,窦镰旁脑膜瘤和位于中央前回、后回的凸面脑膜瘤。该区域有支配躯体运动、感觉的中央前、后回,还有引流至上矢状窦的中央沟静脉、Trolard 静脉。脑膜瘤生长缓慢,发现时以较大体积,加上血供丰富,手术可能损伤大脑皮层或影响了静脉回流,故而手术风险较大,可能导致严重的并发症。该研究收集了该科2008—2013年显微手术治疗的52例患者的临床资料,讨论怎么样在保护中央回区功能的基础上争取全切肿瘤,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008—2013年共52例,其中男18例,女34例。年龄30~76岁,平均52.6 岁。病程0.5~62 个月,平均12.3 个月。

1.2 临床表现

不同程度的头痛、头晕35例,对侧肢体乏力18例,癫痫6例,感觉障碍10例,局部头皮突出肿物1例。

1.3 影像学检查

全组病例均行CT、MRI 检查。头颅CT 扫描显示中央回区等、低密度灶。MRI 检查肿瘤直径3~7 cm,增强显示肿瘤呈明显均匀强化。其中大脑凸面12例,大脑镰旁16例,矢状窦和窦镰旁24例。中央回区前23例,中央回区后18例,中央前后回均受累11例。

1.4 治疗方法

所有病例均采用显微外科微创技术切除肿瘤。①患者取仰卧位,头抬高10~15°,颈部轻度屈曲。②定位采用CT、 MRI 结合确定肿瘤的位置,采用术前mark 后CT 扫描能更加精确地定位,根据中央沟的体表定位确定中央沟的位置,根据肿瘤和中央沟的位置关系设计切口,采用马蹄形切口,使肿瘤位于切口的中心,骨瓣足够暴露肿瘤前后极。跟据肿瘤为窦旁、镰旁、镰窦旁、凸面设计为中线上、中线旁和跨中线切口。③打开骨瓣,妥善止血,剪开硬膜时注意保护回流静脉。采用瘤内分块切除的方法,先缩小肿瘤体积充分减压后再寻找肿瘤的边界,仔细分流肿瘤包膜和正常脑组织的蛛网膜,避免牵拉脑组织,电灼明确进入肿瘤的血管,切除肿瘤。④术前3D-CTV 检查可清楚显示矢状窦的情况,对手术如何处理矢状窦有计划,对于累及上矢状窦的肿瘤,先处理矢状窦外肿瘤,再处理受累的矢状窦。⑤对于凸面和矢状窦旁肿瘤累及凸面硬膜和镰旁肿瘤累及大脑镰,切除受侵犯硬膜和大脑镰后使用筋膜或人工硬膜修补缺损。⑥对于有颅骨受累及者,根据侵犯程度使用高速磨钻磨除受累骨质或直接使用钛板修补。

2 结果

2.1 切除程度

Simpson Ⅰ级切除30例,Ⅱ切除19例,Ⅲ级切除3例。

2.2 病理结果

纤维细胞型16例,内皮型12例,混合型13例,血管型6例,砂粒型5例。

2.3 手术并发症和随访

该组无手术死亡病例。随访3~36 个月,平均12 个月,未见肿瘤复发。术前运动障碍18例,13例术后逐步恢复至正常,2例运动障碍无变化,3例加重(术后2 周~1月恢复至术前,6 个月后逐步恢复至正常);5例原有癫痫消失,1例发作明显减少,后服药可控制;10例感觉障碍术后消失。新增癫痫1例,后服药可控制,1年后停药;新增对侧肢体偏瘫8例,3 个月后逐步恢复至正常。

3 讨论

中央回区也称皮质中央区,是指矢状窦中1/3 及额顶回区域,该部位脑膜瘤供血来自颈内、外动脉,血供丰富。脑膜瘤与中央沟静脉、Trolard 静脉关系密切。肿瘤压迫、推挤皮质和周围血管,瘤周常伴脑组织水肿。在手术过程中,开颅和切除肿瘤均可能引起大出血,且容易损伤脑皮质和引流静脉而引起对侧肢体偏瘫和感觉障碍,而损伤矢状窦或矢状窦形成血栓,可能造成严重的脑水肿和静脉性脑梗塞。术中处理好矢状窦,保护好中央沟、中央沟前后引流静脉及重要脑皮质是手术成功的关键[1]。

3.1 术前评估

术前完善的CT、MRI 等影像学检查能提供肿瘤的部位、形状、大小、边界、瘤周水肿情况及与周围脑组织、矢状窦、大脑镰、中央沟静脉等的关系。该组矢状窦旁病例术前均行3D-CTV 检查,我们认为术前3D-CTV 检查可清晰的显示脑膜瘤瘤体、和肿瘤相关的引流静脉及矢状窦,可旋转3D 图像,从不同的角度观察。3D-CTV 相对于MRV 和DSA,可更方便、直观的判断矢状窦旁脑膜瘤与矢状窦及肿瘤周边静脉的关系,对于矢状窦旁脑膜瘤术前行3D-CTV 检查,可为手术方案的制定提供帮助[2]。术前判断矢状窦是否受累,矢状窦是否通畅,肿瘤与引流静脉的关系,对于制定手术方案,安全切除肿瘤至关重要。

3.2 选择入路和注意事项

针对中央回区脑膜瘤的不同类型,选择合理的手术切口,为最大限度地保护功能区皮质创造条件,皮骨瓣的大小既要足以暴露肿瘤及其附着处,又能显示肿瘤的供血及引流静脉;既要避免盲目追求微创而影响镜下的直视操作,又要防止骨瓣过大的无效暴露[3]。①对于凸面脑膜瘤,根据肿瘤的位置和中央回区的位置,切口及骨瓣可稍避开功能区,从非功能区方向开始切除肿瘤,减少对功能区的牵拉。②对窦旁、镰旁脑膜瘤,采用中线旁稍过中线切口,以便暴露矢状窦,方便矢状窦的处理。③对大脑镰双侧生长的肿瘤,采用跨中线切口,切口及骨瓣的主体在肿瘤较大的一侧,对侧约2~3 cm。打开骨瓣的过程中需注意硬膜和骨瓣的粘连,部分肿瘤和硬膜及骨瓣粘连紧密,开颅过程中会出现大量出血,需充分备血或使用自体血回收回输,使用剥离子仔细剥离硬脑膜和骨瓣的粘连,特别是矢状窦和骨瓣的粘连。如剪开硬脑膜需翻向矢状窦方向,要注意引流静脉的保护,避免翻开硬膜时撕裂引流静脉。对于瘤体较大且大部分瘤体深埋在脑组织内的肿瘤,硬膜切口不能过大,可在据中线2 cm 切开硬膜,以免功能区脑组织膨出受损[4]。

3.3 切除肿瘤

中央回区脑膜瘤切除重要的是功能区皮层的保护和引流静脉的保护,熟练的显微外科技术至关重要。在显微镜下沿肿瘤包膜与正常脑组织及蛛网膜间隙分离肿瘤,尽量避免损伤邻近的脑组织和软脑膜,采用囊内,分块切除的方法,烧灼肿瘤的包膜使之缩小,由浅入深,在靠近肿瘤侧电凝后切断进入肿瘤的供血血管,尽量避免牵拉正常脑组织,使手术损伤减少到最低的程度[5]。

根据肿瘤和功能区的关系,选择不同的方向开始切除。①肿瘤位于功能区偏前方,从肿瘤前部开始切除,处理肿瘤后界时尽量避免牵拉功能区。②肿瘤位于功能区偏后方,从肿瘤后部开始切除,处理肿瘤前界时尽量避免牵拉功能区。③功能区位于肿瘤下方,由浅入深沿蛛网膜间隙进行分离,使用湿棉片垫于肿瘤和蛛网膜之间,以便肿瘤的剥离和脑组织的保护。部分肿瘤瘤周水肿严重,皮层供血多,肿瘤和脑软膜粘连紧密,甚至融合,可瘤内切除肿瘤大部分,重视保护功能区皮层和血管,粘连严重的残留肿瘤可再仔细分离或烧灼处理。

中央回区脑膜瘤和引流静脉特别是中央沟静脉关系密切,术中任何环节的损伤都有可能引起严重的脑水肿和静脉性出血,导致对侧肢体偏瘫和感觉障碍。对于在中央沟静脉前方或后方的肿瘤,采用先沿肿瘤和中央沟静脉交界处剪开蛛网膜,将静脉和肿瘤分离开,并使用湿棉片保护,避免干燥。如肿瘤和中央沟静脉在剪开蛛网膜后仍难以分离,不必强求肿瘤全切,可残留少部分肿瘤,使用低功率电凝适当烧灼。对于中央沟静脉骑跨肿瘤的病例,采用分别从中央沟静脉前方和后方分块切除肿瘤,减小肿瘤体积后,血管张力下降后,再仔细分离中央沟静脉。体积较大肿瘤切除后,静脉血流速度明显减慢,容易导致血栓形成[6]。此时,可在引流静脉下放置适当明胶海绵,可使引流静脉保持一定的张力,避免其迅速松弛导致静脉回流障碍[7]。

3.4 矢状窦的处理

术前3D-CTV 检查可清楚显示矢状窦的情况,对手术如何处理矢状窦有计划, 矢状窦如术前检查显示通畅,手术必须确保矢状窦仍然通畅。对于受累的矢状窦大致分三种:①对肿瘤仅累及矢状窦外壁,窦内无肿瘤侵犯病例,切除肿瘤后,可用低功率双极电凝电灼残余肿瘤和窦壁,防止术后复发[8]。②对于肿瘤侵犯矢状窦壁全层,部分侵入矢状窦,矢状窦仍有部分通畅的病例,先切除矢状窦外肿瘤,在切除受累的窦壁和窦内的肿瘤,边切除边缝合,使用明胶海绵和棉片压迫止血,可准备自体筋膜或人工脑膜修补矢状窦壁缺损,保持矢状窦通畅。该组有两例切除肿瘤后有矢状窦壁破损,使用人工脑膜进行修补,术后未出现并发症。③对于术前检查已发现矢状窦已完全闭塞,术中可将该段矢状窦和肿瘤一并切除,切缘两侧的矢状窦进行缝扎。该组有两例术前3D-CTV 检查提示矢状窦完全闭塞,周围侧支循环良好,切除肿瘤及受累的矢状窦,未做血管重建,术后未出现手术并发症。目前对于浸润矢状窦的脑膜瘤的处理仍存在争议。有文献报道有50%的静脉操作会导致迟发性血栓形成,使用人工血管者的血栓发生率更高。有学者建议对浸润矢状窦的脑膜瘤,切除肿瘤后予弱电流电灼矢状窦壁残留肿瘤,术后行放射性治疗,也可取得良好的效果[9]。

总之,仔细的术前评估,熟练的显微外科技术,注意中央区皮层脑组织的保护,维持静脉回流的通畅,正确的处理矢状窦是降低中央回区脑膜瘤手术并发症、提高治疗效果的关键所在。

[1]文斌,冯康,胥文德.皮质中央区窦镰旁脑膜瘤显微手术治疗32例效果分析[J].中国医师进修杂志,2014,37(5):57-60.

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[3]李爱民,夏永本,刘希光,等.中央回区脑膜瘤的显微外科治疗[J].中华神经外科杂志,2009(8):731-733.

[4]刘寿堂,李连,韦红恩,等.中央区矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].中国微创外科杂志,2008(6):541-543.

[5]李定君,游潮,蔡博文,等.巨大脑膜瘤显微手术治疗[J].中国微创外科杂志,2005,5(11):923-924.

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