微创经皮肾镜碎石取石术后出血的原因及治疗

董怀生，刘海勇

河南省濮阳市中医医院外科，河南濮阳 457001

肾结石是指发生于肾盏、 肾盂或肾盂与输尿管连接部的结石[1]。随着医学及科技的发展，肾结石的治疗由开放手术已转变为微创手术，微创经皮肾镜碎石取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotmy，MPCNL）逐渐变成治疗肾结石的有效手段，而且手术创伤较小，患者术后恢复较快、易被患者接受，所以受到泌尿外科医师的推崇，但是术中或术后出血作为微创经皮肾镜碎石取石术常见的并发症，是施术者最担心的并发症[2]，现回顾性分析2007年5月—2014年2月该院微创经皮肾镜碎石取石术后53例出血患者的临床资料，对出血的原因及治疗方法进行分析讨论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院2007年5月—2014年2月开展微创经皮肾镜碎石取石以来，发生术中、术后出血53例，年龄25~67 岁，平均年龄33.2 岁，男性32例，女性21例；患者病程0.5~7年，平均2.5年；其中肾多发结石36例，肾盂结石17例，其中复发结石3例。肾盂积水程度均为轻-中度。所有患者术前凝血功能均正常，均行彩超、KUB 和CTU 检查明确诊断。

1.2 手术方法

微创经皮肾镜碎石取石术采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者先取截石位，用膀胱镜行患侧输尿管逆行插管，插入F6 双J管，然后患者改为俯卧位，通过B 超在第11 肋间或12 肋下腋后线与肩胛下角线之间定位穿刺，然后将斑马导丝植入其中，沿着斑马导丝通过筋膜扩张器从2F-16F 将穿刺通道扩张，并置入工作鞘，从而使经皮肾碎石取石通道建立，置入直径8/8.9 输尿管镜，采用液压灌洗泵冲洗，采用气压弹道联合超声弹道碎石清石系统进行碎石取石。术后常规留置F16 硅胶肾造瘘管。

术中、术后判断是否有大量出血，可通过液体进入量和对流出液体量及颜色观察进行判断，较大出血量是指短时间内出血量在600 mL 以上，但是血压及血红蛋白的变化也是判断出血量的重要指标[3]。考虑动脉损伤主要从术中视野及冲洗液是否呈深红色或是否有大量血凝块存在以及通过灌注冲洗还不能恢复视野清晰几方面入手[4]，要终止手术，将筋膜扩张器置入实施10~30 min压迫止血，并应用静脉止血药物。如未能较好的止血，要停止手术，采用留置气囊导尿管进行牵拉压迫止血，同时夹闭造瘘管。如出血无法控制，应行超选择性肾动脉栓塞出血血管治疗。术后出血患者应绝对卧床休息，应用静脉止血药物、给予夹闭肾造瘘管，观察患者尿量、颜色，监测血压、血红蛋白，并配合抗感染治疗，若未达到理想止血效果及时行超选择性肾动脉栓塞出血血管治疗。

2 结果

该组53例患者，出血原因：①因多次穿刺扩张，导致肾实质损伤出血29例，占54.7%；②因穿刺过深，损伤肾盂对侧肾实质导致出血5例，占9.4%；③因扩张通道时动作粗暴，致肾乳头损伤或肾盏颈撕裂出血8例，占15.1%；④因穿刺部位选择不当导致术后出血6例，占11.3%；⑤因术后合并感染致术后出血3例，占5.6%； ⑥因肾造瘘拔除早，致肾通道肾实质出血3例，占5.6%。其中41例经止血药物治疗、夹闭肾造瘘管、肾造瘘管牵引等治疗方法有效的控制了出血；10例患者经上述方法治疗无效，给予超选择性肾动脉栓塞出血血管治疗，出血停止，2例大出血死亡，15例患者术后随访10 个月~2年肾功能正常。

3 讨论

MPCNL 因其结石清除率高、创伤小、术后恢复快等优点，在肾结石、 输尿管上段结石的治疗中已成为最佳选择。但MPCNL并非无损伤，依然也会有相应并发症产生，而出血是所有并发症中最常见的，在进行穿刺、扩张通道、术中碎石、术后恢复是出血都有可能发生[5]。

根据术中术后出血原因的分析，为防止术中术后出血要尽量做到以下几点：①准确的穿刺定位，提高穿刺的准确率，减少穿刺次数。最理想的肾脏穿刺路径是通过“无血管平面”及肾盏顶端或者经过肾盂肾盏交界处进入肾盏后组的中盏，该途径出血少，对肾乳头不易产生损害，能尽量降低穿刺时对血管弓或血管分支的影响[6]。穿刺部位通常选择腋后线至肩胛下角线第11 肋间或第12 肋缘下，常规采用B 超定位，创造“人工肾积水”以利于穿刺成功，尽量减少穿刺次数。②行正确的皮肾通道扩张，减少肾实质、肾乳头、肾盏颈的损伤，防止术中术后出血。成功穿刺后，将斑马导丝置入，将皮肤及皮下组织切开，并沿导丝用筋膜扩张器旋转挤压扩张，宜逐级扩张，避免凭经验盲目扩张，跳级扩张，在整个过程中要遵循“宁浅勿深、宁少勿多”的原则[7]，避免扩张过深对侧血管、 肾盂损害致大出血。③因肾感染时极易出血，故围手术期应积极控制泌尿系感染，若术中有脓肾或感染性结石出现应先进行肾造瘘术，如需碎石，则尽量将手术时间缩短，待尿流通道打通后后迅速结束手术，待二次手术再处理。④掌握正确的碎石技巧，碎石过程中应尽量避免Peel—Away 鞘的大幅度摆动，避免盲目操作。碎石时应遵循循序渐进，防止产生较大的结石碎块损伤粘膜下血管致大出血。碎石时经常需要通过Peel-Away 鞘的摆动来找寻定位结石，特别是复杂鹿角形结石，由于Peel-Away 鞘若大幅度摆动，极易诱发肾实质、肾盏颈撕裂，引起大出血，所以碎石过程中定要避免Peel-Away 鞘的大幅度摆动，必要时可利用镜体的深浅移动和左右摇摆来定位结石，最大程度的避免对肾组织的过度牵拉，减少对通道周边组织和肾脏的伤害[8]。⑤保证肾造瘘管足够的留置时间，在瘘道完全形成后方可拔除造瘘管，如拔管时有大出血，可以重新置入造瘘管。

术中、术后出血是MPCNL 术的一种常见并发症，如果处理不及时或处理不当，可导致严重的后果，针对MPCNL 术出血，要及时进行有效止血，如在术中用筋膜扩张器压迫止血、置入双腔尿管牵引压迫止血、术后造瘘管加闭止血、应用止血药物等，大部分方法都能有效控制出血。但如经积极止血治疗后出现一下情况：①术中因反复的穿刺或多次扩张，致肾通道严重出血；②血红蛋白进行性下降，血压进行性下降；③膀胱内出现大量凝血块，且症状继续加重者，应尽快选择超选择性肾动脉栓塞术，将超选择导管精良尽量插到受损血管的末端，在最大程度上减少肾梗死面积，实现止血目的。自从肾脏血管栓塞术应用于临床，不只造影将PCNL 术后大出血的部位和确切原因明确，选择性肾动脉分支插管，并注入栓塞制剂，将破损血管堵塞，推动出血位置的血栓形成，逐步使损伤的血管内膜修复，且栓塞肾出血动脉分支，选择性高，不会造成肾功能的损害[9]。该组10例患者给予超选择性肾动脉栓塞出血血管治疗，出血停止，该组2例患者因发现不及时致患者大出血死亡。

综上所述，MPCNL 是治疗肾结石、输尿管上段结石的最佳选择，但术中、术后出血是MPCNL 术的一种常见并发症，及时有效的处理是保证手术成功及患者安全的重要条件，使用止血药物、加闭造瘘管、造瘘管牵引等方法治疗，多数效果确切，但对于效果不好的患者，给予超选择性肾动脉栓塞出治疗PCNL 术后大出血效果可靠[10]，能防止开放手术给患者带来的损伤，对肾功能的保护更好，是经皮肾镜碎石取石术出血的有效治疗方法。

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