医院信息化检验医嘱闭环执行系统的实践和应用效果

鲁海蜃 李琳 喻怡彬

（湖北省武汉市普爱医院，湖北 武汉430034）

医院信息化建设已经进入一个新的发展阶段，在实施以“电子病历”为轴线的医疗运行和管理中，实现实时监控医疗过程，最大限度保证医疗安全，是医院管理的重要内容。检验是临床医生对疾病做出诊断和治疗的重要手段，也是医疗纠纷和事故处理的有效法律依据。以往，医嘱从开出到执行是一个开环的过程[1]，在执行过程中，有许多中间环节容易导致医嘱信息流断裂，临床情景不能及时反馈给需要得到这些信息的医生和护士，检测状态如何等无法得知，出现问题也不能及时发现或难以查找，如各种原因导致的患者标本未采集、送检延时、标本丢失、试管或容器与检测标本不符等。据报道，临床不满意的检验结果中有80%的报告最终可溯源到标本质量不符合要求[2]。我院2012年实施检验医嘱闭环执行系统，大大降低了标本检测前的差错发生率，提高了医疗护理质量。现报告如下。

1 检验医嘱闭环执行系统与应用方法

1.1 组成和特点 闭环执行系统包括医嘱数据库、执行医嘱数据库和其他记账数据库。闭环执行系统的字典库主要有检验项目代码库、操作法代码库、护理项目代码库、科室代码库、工作人员代码库、操作法等。其操作系统为 Window2003Server（Version4.5）主流服务器，通过有线和无线方式组成系统局域网，其系统客户端由护士工作站的台式电脑、条码扫描器、条码打印机和掌上电脑（PDA）移动客户端等组成。临床检验信息系统（LIS）和医院信息系统（HIS）对接，LIS系统的标本检验条码信息与HIS系统患者信息关联，病区护士和检验人员通过标本条码扫描进行患者身份识别和医嘱验证，从而确保操作的准确性。

1.2 临床应用方法

1.2.1 医嘱录入、确认 临床医生用移动查房车或办公室台式电脑直接为患者开立检验医嘱，选择要求的检测项目并提交保存。该项医嘱在护士站电脑终端即可显示，经主班护士核对无疑，确认保存，系统自动将该信息传送到检验中心，同时患者的该项检验条码即时生成，条码标签上显示科室、床号、住院号、患者姓名、检验项目、试管类型、标本量等信息。主班护士打印检验条码，按照标签上提示选择试管或容器类型，将条码标签黏贴在试管或容器上。

1.2.2 标本采集、送检 次日晨值班护士核对患者手腕带和试管上标签信息，留取标本，再扫描标签条形码，系统自动记录该标本采集时间、采集者等信息。检验中心辅助人员早上7∶30到病区收取标本，与主班护士当面刷条码交接标本，系统标本交接界面上即显示医嘱状态、科室、患者姓名、性别、床号、住院号、检验项目名称、样本接交者、送检者、送检时间、接收科室等信息，系统自动完成交接情况的实时记录。

1.2.3 标本检测 辅助人员将标本送至检验中心标本分检处，检验中心人员通过条码扫描核收标本，签收时只需扫描标本上的条码，系统即可显示该标本患者的资料和该项医嘱信息，系统交接界面上显示接收科室、接收者、接收时间等信息，签收过程同时对临床申请进行了确认和记账，预处理标本，根据不同专业组把标本分流到各“检测工作站”。工作站将根据条码所带信息编发给仪器，最后将检验结果与该患者的基本信息对应形成检验报告单。经检验医师审核、保存，即形成电子检验报告单。该信息同时上传到与该患者基本信息对应的HIS系统电子病历中，病区医生、护士工作终端可及时查阅到该患者的各项检验报告结果。

1.2.4 报告单交接 检验中心人员打印带条码信息的报告单，经检验医师审核签名，报告单方可发出。由检验中心辅助人员再分送到病区，与病区护士当面刷报告单条码交接，报告单交接界面上显示科室、床号、患者姓名、性别、检验项目、检验者、报告单送交者、报告单接收者、时间等信息，若报告单上条码信息与该科患者信息不一致时，系统即出现提示音和提示框，提醒重新核对该报告单，避免报告单错误的发送。

1.3 评价指标 比较应用该系统前、后骨科-病区的标本检测前错误发生率、报告单的发送准确率、患者平均住院天数和医生满意度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件处理数据，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2012年临床医生知晓检测结果较2011年平均提前3.5h，患者平均住院日缩短0.5d，医生满意度由2011年的86%上升为2012年的96%。骨科-病区应用该系统前后差错发生对比结果，见表1。

表1 骨科一病区检验医嘱闭环执行系统应用前后差错发生对比结果 例（%）

3 讨论

3.1 多部门协助，分工明确 2012年我院全面实行检验医嘱闭环执行系统管理，成立了以医务部、护理部、质量管理办、检验中心、计数机中心等部门组成的医院质量控制小组，每月定期沟通和检查，及时发现问题，不断规范各部门工作职责和流程，并督导检查。

3.2 规范操作流程，确保检测前标本质量 护士在标本采集前，能按检验条码标签上的提示选择正确的容器和试管，采集时按标签提示采集正确的标本量，提高了标本采集的准确性；标本采集时间的记录满足了检验质量控制的要求；检验科辅助人员按规定时间收送标本，并有交接时间记录，杜绝了标本送检延时对检测结果的影响，减少了病区患者标本分析前的差错发生，确保了标本分析前的质量控制，对检验结果异常情况，能够准确查找原因，有利于检验质量的持续改进。

3.3 优化了标本和报告单的交接流程，减少差错发生 刷码交接，系统自动录入，信息系统自动识别错误科室的报告单，及时提醒，大大减少了检验报告单的错误发送，也避免了临床医护人员查找检验报告单的繁琐，保证了患者病历资料的完整和准确性。

3.4 信息资料共享，提高工作效率 检验结果即时查询，使临床医生及时掌握患者各项检验指标，及早对疾病做出诊断和治疗，有效缩短了患者等待检测结果的时间及住院天数。同时也减轻了病区护理人员和检验人员的工作量，在很大程度上提高了工作效率。

总之，通过医嘱执行系统实现了医生、护士、检验人员对检验医嘱执行的全程监控和记录，能够追踪到标本的即时状态，可追溯性强。规范了标本的管理，最大限度减低了人为差错，从而提高了检验质量，有效提升了医院管理水平和医疗护理服务质量。

参 考 文 献

[1]王虹.基于射频识别（RFID）的医嘱闭环执行系统[J].中国医院，2010，14（5）：63-65.

[2]容桂荣，张萍萍，赵立民，等.血液标本采集与运送的质量控制现状[J].中华护理杂志，2008，43（7）：645-647.