医护一体化“品管圈”活动降低医源性腹腔引流管非计划拔管差错发生率的效果观察

印义琼 刘春娟 刘丽容 钟静 梁涛 文曰

（四川大学华西医院胃肠外科，四川 成都610041）

品管圈（Quality Control Circles）简称QC小组，亦为持续质量改善小组，指在生产或工作岗位上从事各种劳动的职工，围绕企业的经营战略、方针目标和现场存在的问题，以改进质量、降低消耗、提高人的素质和经济效益为目的组织起来，运用质量管理的理论和方法开展活动的小组[1]。随着卫生经济学和医院管理的紧密结合，全面品质管理及品管圈活动也从最初的商业管理领域向医疗产业界扩展[2-4]。为了防止换药过程中发生医源性腹腔引流管非计划拔管不良事件，提高患者伤口换药拔管安全性，胃肠道疾病患者接受外科手术治疗后，我科在医护一体化伤口治疗基础上，于2013年7月起开展了以“降低胃肠外科病房患者医源性腹腔引流管非计划拔管不良事件发生率”为主题的QC活动，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 QCC小组成员共7人，男2人，女5人，年龄27～52岁，平均41岁。其中，主任医生2人，副主任护师1名，主管护师3名，护士1名；博士2名，本科4名，大专1名。小组设伤口治疗师为圈长，设护士长为督导员。本科室全体医生及伤口专科护理人员（共计29人）均参与QCC活动。

1.2 方法

1.2.1 选定活动主题 本着以患者为中心、提高医疗护理安全的服务理念，圈员们根据上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个方面投票表决选定“降低胃肠外科病房患者医源性腹腔引流管非计划拔管不良事件发生率”为活动主题。

1.2.2 现状调查及原因分析 对QCC活动前（2013年1-6月）在医护一体化伤口换药模式下实施伤口护理的817例患者进行回顾，有4例发生医源性非计划拔出腹腔引流管的不良事件，其发生率为0.48%。原因剖析发现其中2例患者因误认医嘱而提前拔出腹腔引流管；1例患者为转床时发生非计划性拔管；1例则为低年资医护人员不清楚流程未请示上级而提前拔管。QCC圈员通过全体合作，集思广益，运用特性要因图（又称鱼骨图）法[1]，分析导致医源性腹腔引流管非计划拔管的多种因素，将所有原因进行评分，按80／20原则最终确定3个主要因素：（1）查对制度执行不足。（2）医护人员责任心不足。（3）换药执行医嘱单不规范。

图1 患者腹腔引流管医源性非计划拔管要因分析鱼骨图

1.2.3 对策拟定与实施 针对以上3类差错出现的主要原因，采用头脑风暴法经过QCC小组成员讨论制订以下对策。

1.2.3.1 医护人员方面 加强对新入科医护人员的专业技术培训和查对制度等核心制度的学习培训，使其了解胃肠道疾病外科治疗围手术期伤口换药的特点、腹腔引流管的安置目的以及拔管指征与时间；增强慎独的意识和责任感，在医护一体化伤口换药模式的临床探索中，加强医护之间沟通，在换药医嘱执行过程中互相检查、监督；同时实施床旁医患、护患双人查对制度，避免医源性非计划腹腔引流管拔出差错事件的发生。

1.2.3.2 流程方面 针对伤口专科护士少而医疗组医生多、资源不足的临床现状，实行伤口护士轮换跟组查房，每日跟随不同医疗组查房，了解病房病人动态；要求各病室管床责任护士参与医生查房，了解所管病人每日治疗动态和计划，与伤口专科护士加强交流；经过全科医生与伤口护士们讨论制订规范化的伤口换药医嘱执行单，要求医生必须注明患者姓名、床号，增加患者腹腔引流管道详细条目进行选择，避免因字体书写潦草而发生引流管非计划拔管差错事件；医嘱执行单留档备查，改良医护一体化伤口换药模式运行流程。

1.2.3.3 环境方面 固定每个房间急诊加床的床号，如患者需要转床，则由办公室护士在转床前，在护士站办公黑板上注明转床号及患者姓名、主管医生等信息；转床原则上下午进行，错开上午伤口换药、以及其他治疗的高峰，达到错峰治疗的效果避免差错发生。

1.2.3.4 加强管理力度 加强和完善QCC圈员、圈长、护士长及科室主任三级检查督导制度。落实伤口专科护士的岗位职责，及时发现问题，解决问题，避免非计划拔管不良事件的发生。一旦伤口换药时发生医源性腹腔引流管非计划拔管差错事件，就在进行三级汇报的同时，立即开展根因分析，对患者跟踪观察有无不良后果，消除影响。结合奖惩制度，将工作责任与个人经济效益挂勾，从而提高医护人员的工作积极性和责任心。

1.2.3.5 实施过程 本次品管圈活动时间为2013年7-12月。2013年6-7月，品管圈主题选定后进行现状把握，回顾性调查分析2013年1-6月医源性腹腔引流管非计划拔管差错事件发生的原因，QCC小组成员头脑风暴拟定改进措施；2013年7-9月，组织全科医护人员学习《医疗事故处理条例》、《消费者权益保护法》以及相关法律、法规以增强组员的法律意识；开展查对制度的学习和伤口换药专业技术培训，尤其对新入科室的进修医生、伤口专科见习护士等要求人人掌握、过关；2013年9-12月，组织医患沟通技巧及患者心理疏导培训。

1.3 观察指标 比较QCC活动前后医源性非计划拔管例数。

1.4 统计学方法 所有数据均使用SPSS 16.0统计学软件处理。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。检验水准为α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果 非计划拔管发生率从活动前的0.97%降低至活动后的0，差异有统计学意义（χ2＝2.19，P＜0.01）。开展QCC活动前后，我科患者发生医源性腹腔引流管非计划拔管情况，见表1。

表1 活动前后我科患者发生医源性腹腔引流管非计划拔管情况 例（%）

2.2 无形成果 品管圈活动前后对每一位圈员就QCC手法运用、团队精神、专业知识、沟通协调、活动信心、责任荣誉等6个内容进行评价，每项分值为0～10分。分别统计6项内容的总分，计算出平均分并与改进前比较，效果显著，见图1。暴拟定实施对策并实施；从查对制度执行欠佳的要因出发，摒弃以往医生随手书写换药通知单的漏洞环节，应用规范化的换药医嘱执行单，查对患者姓名、床号、主管医生、伤口情况等，真正做到“三查七对”；增加了床旁医患双查对，让患者参与到伤口治疗的医疗活动中来，使得治疗透明化的同时，医患关系也更加协调，患者也更加配合治疗和护理。非计划拔管发生率从活动前的0.48%下降至0发生充分显示了本次活动取得的成效。

3.2 提升医护一体化伤口治疗团队凝聚力，增强协作意识 在本次QCC活动的开展过程中，圈员们定期开会，集思广益。从活动主题选定、分析问题原因、抓住主因发散思维寻找解决问题措施，到进一步的持续质量改进，每一步参与的成员都积极查阅、搜索相关文献及资料，医生护士团结协作，互动增加的同时更是形成了良好的工作氛围，团队的凝聚力也得到了提升。

3.3 人人参与管理，提高工作效率 在管理活动中，要重视人的因素，一切管理活动均应调动人的积极性，以做好人的工作为本[5]。通过本次降低患者医源性腹腔引流管非计划拔管发生率的QCC活动，让每一位圈员都成为决策者，参与到科室医疗护理质量安全管理中来，充分展示自己的能力与才华，增加了职业成就感，大大提升了工作和参与管理的积极性，工作观念从以前“科室的事”变成了“我们的事”；QCC活动使圈员都成为了科室的管理者，对科室出现的问题集体分析原因、共同商讨对策并实施，充分体现了群策群力，使科室团结协作力增强，同时创新、科研、策划的能力也得到了提高[6]。

图1 QCC活动前后无形成果雷达图

3 讨论

3.1 开展品管圈活动，落实查对制度确保患者安全通过QCC活动，加强了对医护人员的培训，使医护一体化伤口治疗团队的专业素质得到了提高。对病房医护一体化伤口治疗模式实施流程的改进也起到了积极的作用。用品管圈的科学方法找出医护一体化伤口换药模式探索过程中发生的医源性腹腔引流管非计划拔管差错事件的主要原因，开展头脑风

参 考 文 献

[1]邢文英.QC小组基础教材[M].北京：中国社会出版社，2000：4.

[2]李汉林，胡绍联.新加坡医院管理经验介绍[J].中华医院管理杂志，1998，14（7）：445-447.

[3]付晨，张钢.台湾地区医疗卫生管理体制的启示和借鉴[J].中国卫生资源，2007，10（1）：24-26.

[4]孙蓉蓉，何忠正，徐少银.完善科室质量控制体系建设的讨论[J].中国医院，2007，11（9）：40-42.

[5]乔丽曼，周璇，苏素红.品管圈在降低静脉药物配置中心差错中的作用[J].中国医院药学杂志，2010，30（23）：2025-2027.

[6]刘文峰，何卡丽，李畅.品管圈活动在降低注射室采血缺陷中的应用[J].管理论坛，2012，7（20）：88-90.