慢性终末期肾衰竭患者下颌骨骨密度的研究

刘建山，李孝英，王英，王珊，彭诚

慢性终末期肾衰竭患者下颌骨骨密度的研究

刘建山，李孝英，王英，王珊，彭诚△

目的 研究用曲面断层下颌指数（PMI）评价慢性终末期肾衰竭患者下颌骨及全身骨密度（BMD）的有效性。方法 选择行腹膜透析的患者30例为研究组，健康成人31例为对照组，拍摄2组的全颌曲面断层片，测量颏孔上缘PMI（sPMI）和颏孔下缘PMI（iPMI），双能X线仪测量腰椎BMD，比较2组的上述指标，分析sPMI、iPMI与腰椎BMD的相关性。结果 研究组的sPMI（0.262 2±0.026 7 vs 0.284 2±0.025 4，t=3.301）、iPMI（0.314 1±0.028 3 vs 0.334 1±0.027 5，t=2.808）、腰椎BMD（0.832 3±0.101 0 vs 0.906 9±0.113 6，t=2.709）均较对照组低（P＜0.01）；sPMI、iPMI与腰椎BMD呈正相关（r分别为0.439、0.389，P＜0.05）。对照组中女性的腰椎BMD低于男性（0.849 7±0.114 7 vs 0.968 0±0.076 3，t=3.357），研究组中女性的腰椎BMD低于男性（0.775 4±0.068 4 vs 0.882 1±0.099 9，t=3.365），差异均有统计学意义；2组中不同性别间sPMI、iPMI的差异均无统计学意义。结论 慢性终末期肾衰竭患者下颌骨BMD较正常人低，PMI是一种简单、有效的测量下颌骨BMD的方法，并可以在一定程度上反映慢性终末期肾衰竭患者全身BMD的变化情况。

慢性肾衰竭；骨密度；曲面断层下颌指数；全颌曲面断层片；下颌骨

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是临床常见的一种疾病，其发展到终末期一般需要进行肾脏替代治疗（透析治疗和肾脏移植）。近年来接受肾脏替代治疗的患者人数以每年＞11%的速度增长［1］，且随着透析技术的完善，终末期CRF患者将会越来越多，在口腔临床诊疗中接触到终末期CRF患者的机会也越来越大。颌骨BMD是口腔诊疗中的一个重要指标，了解颌骨BMD不仅有利于对骨代谢性疾病和牙周病的诊断和治疗，而且对口腔种植手术治疗计划的拟定和术后成功率的估计也具有重要意义［2］。终末期CRF患者常出现骨质疏松等并发症，颌骨作为全身骨骼的一部分，其BMD也必然受到影响。目前尚少见针对终末期CRF患者下颌骨BMD的相关研究，本文通过曲面断层下颌指数（panoramic mandibular index，PMI）评价慢性终末期肾衰竭患者下颌骨BMD的变化情况，以期指导口腔诊疗服务。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年12月—2014年9月在我院血液透析中心行规律性腹膜透析的患者30例为研究组，平均年龄（48.87±4.74）岁，男16例，女14例；选择同期在我院口腔科就诊的无其他全身疾病的成人31例为对照组，平均年龄（48.35±4.53）岁，男15例，女16例。2组年龄（t=0.431）、性别构成（χ2=1.501）差异无统计学意义。排除标准:（1）有甲亢、糖尿病等影响骨代谢的全身性疾病。（2）患有严重的牙周疾病，下颌骨有囊肿，有外伤史、手术史等。（3）全颌曲面断层片显示下颌严重的牙槽嵴顶吸收或颏孔不清晰。

Fig.1 The measurement of PMI using Vceph6.0图1 使用Vceph6.0测量PMI

1.2 测定方法 所有患者采用美国HOLOGIC公司生产的双能X线骨密度仪Discovery对腰椎1～4椎体进行BMD检测，测量结果取4个椎体的平均值。所有患者均采用同一全景X线摄影机（ORTHOPHOS XG 5，德国Sirona公司）拍摄全颌曲面断层片，由同一放射科人员完成。然后利用Vceph6.0图像分析系统进行右侧PMI测量，见图1。PMI为颏孔对应处的下颌骨下缘皮质骨厚度与颏孔上（下）缘至下颌皮质骨上（下）缘距离的比值［3］。颏孔上缘PMI（superior PMI，sPMI）=皮质骨厚度/颏孔上缘至皮质骨下缘距离。颏孔下缘PMI（inferior PMI，iPMI）=皮质骨厚度/颏孔下缘至皮质骨下缘距离。所有测量由同一测试者进行，间隔2个月后进行2次数据采集，定点误差通过分次测量取平均值消除。

1.3 统计学分析 使用SPSS17软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，2组均数间比较采用独立样本t检验，采用Pearson相关分析sPMI、iPMI与腰椎BMD间的相关性；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组的PMI和腰椎BMD比较 研究组的sPMI、iPMI和腰椎BMD均较对照组低（P＜0.01），见表1。sPMI、iPMI与腰椎骨BMD呈正相关（r分别为0.439、0.389，P＜0.05）。

Tab.1 Comparison of PMI and BMD of lumbar bone between two groups表12 组PMI和腰椎骨密度比较（x±s）

2.2 不同性别PMI和腰椎BMD比较 2组中均是女性的腰椎BMD低于男性，差异有统计学意义；2组中不同性别间sPMI、iPMI的差异均无统计学意义，见表2、3。

Tab.2 Comparison of PMI and BMD of lumbar bone between male and female patients in control group表2 对照组不同性别间PMI和腰椎骨密度的比较（x±s）

Tab.3 Comparison of PMI and BMD of lumbar bone between male and female patients in experimental group表3 研究组不同性别间PMI和腰椎骨密度比较（x±s）

3 讨论

肾脏是机体参与骨代谢的重要器官，慢性肾衰竭后肾功能下降，钙磷代谢紊乱，继发甲状旁腺功能亢进，导致全身骨量丢失，可出现骨质疏松等病变。李桂英等［4］研究表明慢性肾衰竭患者在临床肾功能正常阶段就会可出现骨代谢异常，表现为骨吸收与骨形成的增强，随着肾功能不断下降，这种紊乱将会进一步加重，尤其是慢性肾功能不全者，骨吸收与骨形成均较同年龄组正常人和肾功能正常的肾脏病患者显著增高，BMD显著下降，透析患者往往病情更重。而Klawansky等［5］通过对美国肾病患者的研究发现，肾功能下降程度与低骨量和骨质疏松患病率之间存在正相关性。Ersoy等［6］报道血液透析患者全身骨质疏松的患病率高达约50%。可见慢性肾衰竭对全身BMD有显著影响。

本试验研究对象为终末期CRF腹膜透析的患者，其肾功能基本丧失，对全身BMD的影响较大。而下颌骨作为全身骨骼的一部分，其BMD也会受到影响。本研究结果提示腹膜透析患者下颌骨BMD和腰椎BMD均较对照组低。腰椎BMD采用作为骨质疏松“金标准”的X线BMD仪测量，能够证实存在全身BMD的下降，这也与上文中许多学者的研究结果一致，即肾功能下降后BMD会下降。而下颌骨骨密降低可能是全身BMD下降在下颌骨的表现。2组中的女性腰椎骨BMD均低于男性，但不同性别间的sPMI、iPMI差异均无统计学意义，可能是下颌骨BMD本来在不同性别之间的差异就不明显，也有可能是本实验采用的PMI不够精准，不能分辨性别之间的差异。对于这种下颌骨BMD与全身BMD在性别上不一致的现象，其机制有待进一步研究。

目前测量颌骨BMD的方法有螺旋CT法、锥形束CT法、双能X线BMD法、单双X线吸收法等，这些方法对颌BMD的测量具有较高的准确性和可靠性。但是设备成本高、患者支付费用高，且相对辐射剂量较大，对环境条件也有严格要求，大大地限制了其临床应用。本试验采用的全颌曲面断层片是一种价格相对低廉，且已常规作为辅助诊断口腔疾病的一种方法［7］，而且PMI的计算方法简单，不需要特殊的设备。PMI由Benson等［3］于1991年提出，其检测颌骨BMD的有效性已经被许多学者证实。冯齐平等［8］研究表明PMI与下颌骨BMD间有显著相关性，PMI可以灵敏地反映下颌骨骨量的变化。Alkurt等［9］证明了数字化全颌曲面断层片的PMI有很好的可重复性，是一种简便且实用的检测下颌骨BMD的方法。Gungor等［10］研究证明了PMI具有较高的精确度，且PMI已广泛应用于临床研究中［11-12］。并且相对于下颌全颌曲面断层片其他指数来说，PMI有一个显著的优势，其是一个比值，可消除不同设备放大率的影响，能够用于不同研究间数据的比较。这也是本研究选择PMI作为颌骨测量指标的依据。本研究还选用作为诊断骨质疏松“金标准”的双能X 线BMD仪测量腰椎BMD，相关分析发现sPIM、iPMI均与腰椎BMD呈正相关，提示下颌骨的sPMI、iPMI能在一定程度上反映全身BMD的变化情况。可以用下颌骨的sPMI和iPMI指标作为全身BMD的辅助检查。

对于口腔医生来说，颌骨BMD对种植手术的确定及预后非常重要。种植区BMD较低致使种植体存留率较低。因此，在临床上对于终末期CRF患者进行种植手术时，应采取如下相应的措施：（1）采用骨挤压术：在骨挤压过程将产生的细小骨碎片挤压进入骨小梁缝隙和种植体的螺纹间，从而增加种植区的BMD［13］。（2）延长骨愈合时间:上颌可延长至8.5个月，下颌延长至4.5个月［14］。（3）适当改变种植体的外形：选择锥形、有螺纹且宽颈的种植体。Meyer等［14］认为锥形种植体要比柱形种植体的初期稳定性好，且有螺纹的种植体较光滑表面的稳定性好。在临床正畸矫治过程中往往为了增加后牙支抗应用微螺钉型种植体支抗［15］，而微螺钉的种植部位颌骨的BMD对微螺钉的稳定性及预后非常重要，因此种植微螺钉前需要对颌骨的密度进行评估。

综上，终末期CRF患者下颌骨的BMD较正常人低，PMI指数是一种简单而有效地测量下颌骨BMD的方法，并能在一定程度上反映终末期CRF患者全身BMD的变化情况。

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（2015-01-09收稿 2015-02-12修回）

（本文编辑 闫娟）

Research on mandibular bone mineral density in patients with end-stage renal disease

LIU Jianshan，LI Xiaoying，WANG Ying，WANG Shan，PENG Cheng△
The Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300201，China
△Corresponding Author E-mail：peng_cheng2013@163.com

Objective To investigate the effectiveness of panoramic mandibular index（PMI）in detecting the bone mineral density（BMD）of mandibular bone and whole-body bone in patients with chronic end-stage renal failure.Methods A total of thirty patients with peritoneal dialysis treatment were used as experimental group and 31 healthy adults were used as control group.The panoramic jaw tomography was taken for the measurement of superior PMI（sPMI）and inferior PMI（iPMI）in two groups.The dual-energy X-ray absorptiometry（DXA）was used to detect BMD of lumbar spine bone.Data were compared between two groups.The correlation of sPMI，iPMI and BMD of lumbar spine bone was analyzed.Results All indicators including sPMI（0.262 2±0.026 7 vs 0.284 2±0.025 4，t=3.301），iPMI（0.314 1±0.028 3 vs 0.334 1±0.027 5，t=2.808）and BMD of lumbar spine bone（0.832 3±0.101 0 vs 0.906 9±0.113 6，t=2.709）were significantly lower in experimental group than those in control group（P＜0.01）.There was a positive correlation between sPMI and iPMI with BMD of lumbar spine bone（r=0.439 and 0.389，P＜0.05）.The BMD of lumbar spine bone was significantly lower in female patients than that of male patients in control group（0.849 7±0.114 7 vs 0.968 0±0.076 3，t=3.357）.The BMD of lumbar spine bone was also significantly lower in female patients than that of male patients in experimental group（0.775 4±0.068 4 vs 0.882 1±0.099 9，t= 3.365）.There were no significant differences in values of sPMI and iPMI between male and female patients of two groups.Conclusion The BMD of mandibular bone is lower in patients with chronic end-stage renal failure than that of the normal people.PMI index is a simple and effective method to detect the BMD of mandibular bone，which can reflect the BMD of whole body bone in patients with chronic end-stage renal disease.

chronic renal failure；bone mineral density；panoramic mandibular index；panoramic tomogram；mandibular

R783

A DOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.05.022

天津市卫生局科技基金项目（2014KZ095）

天津医科大学第二医院（邮编300201）

刘建山（1989），男，硕士在读，主要从事口腔颌面部错颌畸形的矫治

△E-mail:peng_cheng2013@163.com