儿童非紫绀型先心病体外循环术后急性肾损伤相关危险因素分析

温昱鹏，常诚，王仲伦，郑捷

儿童非紫绀型先心病体外循环术后急性肾损伤相关危险因素分析

温昱鹏，常诚，王仲伦，郑捷

目的 探讨儿童非紫绀型先天性心脏病体外循环（CPB）心脏手术后急性肾损伤（AKI）的发病情况及相关危险因素。方法 回顾性分析2012年5月—2014年5月行CPB心脏手术的患儿150例，根据术后是否发生AKI分为AKI组29例和非AKI组121例。收集患儿性别、年龄、基础血肌酐值等相关临床资料，比较2组间临床指标的差异，并采用多因素Logistic回归分析AKI发生的相关危险因素。结果 全组无死亡，组间比较分析显示年龄、肺炎和（或）心衰史、基础血肌酐值、基础尿酸值、体质量、CPB时间、主动脉阻断时间、术后输血量、机械通气时间及低血压差异有统计学意义。Logistic回归分析显示，年龄（≤1岁）、肺炎和（或）心衰史、CPB时间（＞40 min）、主动脉阻断时间（＞30 min）是CPB术后发生AKI的危险因素。结论 选择儿童手术的最佳年龄、积极预防术前并发症、缩短CPB和主动脉阻断时间对预防AKI的发生有重要作用。

体外循环；危险因素；先天性心脏病；急性肾损伤；非紫绀型先心病

急性肾功能衰竭（ARF）是由短时间内肾小球滤过率下降引起的一系列不良临床综合征，有较高的发病率和病死率［1-2］。急性肾损伤（AKI）涵盖肾脏损伤范围更广，较ARF更强调早期诊断和治疗，以改善患者的不良预后。体外循环（CPB）心脏术后发生AKI不仅会使患者短期病死率升高，而且与患者的长期生存率密切相关，影响手术效果和患者预后［3］。本研究依据2005年AKI网络诊断标准（AKIN标准），回顾性分析儿童非紫绀型先天性心脏病CPB术后AKI相关危险因素，为预防和减少AKI的发生提供临床和理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年5月—2014年5月在天津市儿童医院心外科行CPB心脏手术的患儿150例，其中男89例，女61例，年龄0.5～8岁，平均（2.64±1.58）岁。主要疾病包括单纯继发孔型房间隔缺损（ASP）70例、单纯室间隔缺损（VSD）71例、室间隔缺损合并动脉导管未闭3例、房室共同通道4例及部分肺静脉异位引流2例。排除非CPB心脏手术、术后早期（24 h内）死亡及术前即患慢性肾功能不全并需药物治疗者。本研究经医院伦理委员会同意，患儿家属术前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 AKI定义 48 h内血肌酐值（Scr）上升≥26.4 μmol/L或较基础值增加≥50%，和（或）尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1达6 h［4］。

1.2.2 分组情况 根据是否发生AKI将患儿分成2组，AKI 组29例，非AKI组121例。

1.2.3 资料收集 收集患儿年龄、性别、体质量、肺炎和（或）心衰史、基础Scr、基础尿素氮值（BUN）、基础尿酸值（Ua）、左室射血分数（LVEF）、血红蛋白量（Hb）、血细胞比容（HCT）、先心病类型、CPB时间、主动脉阻断时间、CPB最低温度、术后低血压、术后输血量、机械通气时间、24 h胸腔引流量、是否残余瘘等相关临床资料。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。采用二分类Logistic回归分析AKI的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般及临床资料比较 非AKI组年龄、体质量高于AKI组，而合并肺炎和（或）心衰比例、Scr、Ua、CPB时间、主动脉阻断时间、术后输血量、术后机械通气时间、术后低血压发生率低于AKI组（P＜0.05或P＜0.01），见表1。

Tab.1 Comparison of preoperative，intraoperative and postoperative clinical data between AKI group and non AKI group表1 AKI组与非AKI组患者术前、术中和术后临床资料比较

2.2 AKI影响因素分析 将是否发生AKI设为因变量（发生AKI=0，未发生=1），以年龄（≤1岁=1，＞1岁=0）、合并肺炎和（或）心衰（有=1，无=0）、基础Scr（≤70 μmol/L=1，＞70 μmol/L=0）；基础 Ua（≤300 μmol/L=1，＞300 μmol/L=0）、体质量（≤10 kg=1，＞10 kg=0）、CPB时间（≤40 min=1，＞40 min=0）、主动脉阻断时间（≤30 min=1，＞30 min=0）、术后输血量（≤220 mL=1，＞220 mL=0）、机械通气时间（≤200 min= 1，＞200 min=0）、术后低血压（有=1，无=0）等为自变量。经多因素Logistic回归分析显示，年龄≤1岁、合并肺炎和（或）心衰、CPB时间＞40 min、主动脉阻断时间＞30 min是术后发生AKI的危险因素，见表2。

Tab.2 Logistic analysis of related risk factors for CPB postoperative AKI表2 CPB术后AKI相关危险因素Logistic分析

3 讨论

3.1 AKI增加CPB术后的不良预后 AKI是CPB术后常见且严重的并发症之一，对患者预后产生不良影响，甚至增加术后病死率［5-6］。本研究以CPB下行心内直视手术的非紫绀型先天性心脏病患者为研究对象，探讨围术期肾功能的变化规律，以及围术期相关因素在术后AKI发生发展中的作用。既往文献报道心脏术后AKI患病率为1%～30%，其中1%～6%的患者需要进行肾脏替代治疗［7-8］。本组患儿无接受肾脏替代治疗者，全组住院期间无死亡，可能与本组研究对象（非紫绀型先心病）病情较轻及样本量相对较小有关。本组150例患儿体外循环停机后常规改良超滤10～15 min，以滤出多余水及炎性介质，减轻肾脏负担及损伤，降低了AKI的发生。

3.2 CPB术后AKI的发生与多因素相关 患儿年龄小，肾脏功能发育不完善，机体抵御外界不良刺激能力差，加上心脏手术的创伤刺激，可能进一步加重肾血流灌注不足和肾组织氧供不足，肾脏组织对肾毒性药物损伤的耐受性也随之降低，这些都可促进AKI的发生［9］。本组研究提示年龄≤1岁是儿童非紫绀型先心病CPB术后AKI发生的危险因素。术前并发肺炎、心衰易导致血流动力学的改变，影响肾灌注，是AKI发生的最常见原因之一［10-11］。肾灌注不足使细胞外液容量下降和低钠，对肾小管的吸收和肾小球的过滤产生低张性不良影响，会引起肾组织缺血性损伤。CPB过程中的某些操作环节对术后AKI的发生也会造成一定影响。CPB本身使机体处于低血流低灌注状态，提供非搏动性血流，低脉压差使血管舒张力增高，阻力增大，导致肾血流和肾滤过水平下降。CPB时血液成分与人工材料大面积接触，激活了中性粒细胞等炎症细胞，引起各种炎症介质、趋化因子及蛋白酶的释放与氧自由基的生成，红细胞破坏导致血红蛋白尿阻塞肾小管，进而引起肾功能损伤［12］。CPB过程中产生的细胞碎片与微气栓进一步激活凝血系统而加重肾功能的损伤，术中应尽量缩短CPB时间，以达到减少术后AKI发生的目的。术中阻断主动脉后冠脉循环中断，心肌细胞处于缺血缺氧状态，恢复血液灌注后易发生缺血再灌注损伤，导致心肌细胞水肿及代谢障碍。阻断时间越长，心功能影响越明显，术后越易造成低心排出量综合征，导致肾脏灌注不足，促进AKI的发生［13］。总之，CPB术后AKI在发生早期是可逆的，临床医生可以早期识别、早期干预相关危险因素，改善预后。

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（2014-09-05收稿 2014-12-14修回）

（本文编辑 李鹏）

Risk factors for acute kidney injury after cardiopulmonary bypass operation in children with non cyanotic congenital heart disease

WEN Yupeng，CHANG Cheng，WANG Zhonglun，ZHENG Jie
The Cardiac Surgery Department of Tianjin Children，s Hospital，Tianjin 300074，China

Objective To investigate the incidence and risk factors of acute kidney injury（AKI）after cardiopulmonary bypass（CRB）in children with non cyanotic congenital heart disease.Methods A total of 150 children who underwent cardiopulmonary bypass operation from 2012 May to 2014 May were analyzed retrospectively.The patients were divided into two groups:AKI group（n=29）and non AKI group（n=121）.Clinical data were collected and compared between two groups，including gender，age and baseline serum creatinine level.Multivariate Logistic regression analysis was used to evaluate the risk factors for AKI after operation.Results There was no death in the 150 cases.Comparison between groups，there were significant differences in age，history of heart failure and（or）pneumonia，baseline serum creatinine level，baseline uric acid，body mass，CPB）time，aortic clamping time，mechanical ventilation time，postoperative transfusion and hypotension.Multivariate Logistic regression analysis showed that age（≤1 years old），the history of pneumonia and（or）heart failure，CPB time（＞40 min），aortic clamping time（＞30 min）were the independent risk factors for AKI after operation.Conclusion It is important to choose the best age for surgery in children，actively prevent preoperative complications and shorten the CPB and aorta blocking time for preventing the occurrence of AKI.

extracorporeal circulation；risk factors；congenital heart disease；acute kidney injury；non cyanotic congenital heart disease

R654.2

A DOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.05.018

天津市卫生局面上课题项目（2014KY16）

天津市儿童医院心外科（邮编300074）

温昱鹏（1981），男，主治医师，硕士，主要从事儿童先天性心脏病的外科治疗方面研究