关节融合术治疗重度僵硬30例疗效分析

2015-08-23赵晓涛高翔张殿英郁凯董胜利李建鹏

天津医药 2015年3期

赵晓涛，高翔，张殿英，郁凯，董胜利，李建鹏

赵晓涛，高翔△，张殿英，郁凯，董胜利，李建鹏

目的探讨关节融合术治疗重度僵硬的临床疗效。方法回顾性分析2010年1月—2013年1月经关节融合术治疗的重度僵硬患者30例（30足），采用AOFAS、VAS评分系统评价临床疗效，获得融合率、融合时间及外翻发生率。测量手术前后第1～5跖骨头下压力分布改变情况。结果平均随访时间18个月，术后患者AOFAS评分、VAS评分高于术前（72.8±6.2 vs 48.2±7.6，8.3±1.1 vs 1.7±0.7，均P＜0.01）；融合部位平均愈合时间为12.1周，未出现融合失败及外翻畸形。第1～5跖骨头下压力分布较术前由异常外侧分布向正常负重分布恢复。结论关节融合术可有效治疗重度僵硬，解除疼痛症状，恢复前足底压力分布，并发症少。

僵硬；关节融合术；转移性跖痛；足底压力

1　对象与方法

1.1研究对象选取2010年1月—2013年1月我院收治的30例（30足）重度僵硬患者，男11例，女19例，年龄35～66岁，平均44岁。病例纳入标准：（1）患足具有明显疼痛症状，经过3～6个月保守治疗无效，影响穿鞋及行走。（2）X线检查达到Coughlin and Shurnas分期Ⅲ、Ⅳ期［4］，即第1跖趾关节间隙变窄或消失，伴有明显关节背侧骨赘形成。（3）第1跖趾关节背侧可触及骨性隆起，局部皮肤出现胼胝，伴转移性跖痛。（4）第1跖趾关节背伸活动受限。所有患者均采用第1跖趾关节融合术治疗。

1.2手术方法应用神经阻滞麻醉，取仰卧位，患侧大腿部位缚气压止血带。于第1跖趾关节背侧行长约5 cm“S”形切口，见图1。逐层切开皮肤，皮下及深筋膜，将踇长伸肌腱拉向外侧，显露并切开第1跖趾关节囊。彻底切除增生变性滑膜组织，使用骨刀凿除第1跖趾关节背侧增生骨赘，屈曲跖趾关节，用骨锉磨除第1跖骨头及近节趾骨底关节面，清理并冲洗关节腔。取髂骨松质骨植入第1跖趾关节间隙，植骨厚度至少3 mm。使用一枚直径3 mm双极加压空心螺钉固定跖趾关节于背伸30°位置，于背侧跨关节放置接骨板作为中和钢板固定，C型臂透视，见固定位置满意，逐层缝合切口。

1.3术后康复方案术后禁止患肢负重3个月。术后3个月复查患足X线，如融合部位骨性愈合，可负重10～15 kg行走锻炼；术后4个月再次复查X线，确认原关节部位骨性融合，螺钉、接骨板无松动移位，患肢方可完全负重行走。女性患者术后避免穿高跟鞋。

1.4临床疗效的评价使用美国足与踝关节协会所制定的AOFAS评分系统进行临床疗效评价，满分为100分，评价指标包括：（1）疼痛症状。（2）关节功能，包括关节受限、穿鞋情况、第1跖趾关节活动度、趾间关节活动、关节稳定性、胼胝体有无疼痛6个方面。（3）力线情况。使用VAS评分系统评价手术前后患足疼痛症状改善情况。采用中国中医研究院骨伤科研究所研制的足底压力测试系统［5］测量第1～5跖骨头下压力分别占前足底总压力的百分比，以获得前足底压力分布信息。

1.5统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后比较均采用配对资料t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术后足功能改善及足底负重分布情况患者随访时间为15～20个月，平均18个月。术后评分均高于术前（均P＜0.01），见表1。末次随访时第1～5跖骨头下压力分布较术前由偏向外侧向正常负重分布恢复，见表2。

Tab.1　Comparison of AOFAS and VAS before operation and the last follow-up表1 术前及末次随访时患足AOFAS、VAS改变（分，±s）

＊＊P＜0.01，表2同

n时期术前末次随访t 30 30 AOFAS 48.2±7.6 72.8±6.2 12.436＊＊VAS 1.7±0.7 8.3±1.1 22.182＊＊

Tab.2　Comparison of plantar pressure before operation and the last follow-up表2　术前及术后末次随访时患足足底压力分布改变（%，±s）

n时期术前末次随访t 30 30 第1跖骨头6.29±1.24 13.50±1.05 22.699**第2跖骨头10.24±2.09 17.83±2.53 18.121**时期术前末次随访t n 30 30 第3跖骨头21.35±1.46 26.93±1.48 9.635＊＊第4跖骨头29.64±2.02 25.09±1.86 5.239＊＊第5跖骨头32.48±3.08 16.65±1.45 30.416＊＊

2.2并发症仅1例患者过早负重（术后2个月）导致内固定物松动，于术后16周时在跖趾骨于背伸约40°角愈合。余患者术后跖趾骨骨性愈合角度良好。术后融合部位平均愈合时间12.1周，无一例患者出现融合失败、外翻畸形，X线及足部外观改变显著。

2.3典型病例患者女，64岁，术前X线可见第1跖趾关节间隙明显变窄，背侧皮肤出现胼胝；术后融合部位骨性愈合良好，未发生趾短缩外翻，见图2。

3　讨论

3.1关节融合术的优势首先，关节融合术可有效缓解疼痛，提高生活质量。疼痛是患者要求手术治疗的主要原因，主要由关节内滑膜炎、背伸时趾骨底撞击跖骨头背侧、骨赘挤顶皮肤、外侧跖骨转移性跖痛等因素引起［8］。本研究结果显示融合术后患者VAS评分平均8.3，明显高于术前1.7，AOFAS评分由术前48.2提高到术后72.8，疼痛症状改善明显。由于融合术清除了炎性滑膜而减轻了软组织疼痛，屏蔽了跖趾关节活动而消除了撞击引起的骨性疼痛，骨赘切除后消除了皮肤受挤顶引起的疼痛，术后患者恢复前足内外侧共同负重，从而消除了转移性跖痛。其次，可恢复前足底正常压力分布。本研究显示术后第1、2、3跖骨头下压力较术前升高，而第4、5跖骨头下压力低于术前。术前患者为减轻疼痛而躲避前足内侧负重，将前足底重心外移，甚至保持患足强迫旋后位导致前足底应力分布异常。融合术后3个月内禁止患肢负重，可保证原疼痛症状得到充分缓解，待患肢负重时，前足内侧恢复承受应力，此时第1跖骨头位置稍下沉，仍为足部三角支撑负重点之一，足内、外侧纵弓恢复同时应力，前足底压力分布进而恢复正常。第三，融合失败率低。本组无一例发生不愈合，高融合率归因于以下几个方面：（1）尽量使用自体骨移植。（2）使用双极加压空心螺钉结合中和钢板进行固定，相比传统克氏针固定方法，固定更加牢靠。（3）跖趾关节于背伸30°位置固定，且因摇椅效应使趾触地时间减少［9］，从而降低了因杠杆作用导致内固定物失效的概率。

3.2关节融合术的手术适应证关节融合术主要适用于：疼痛症状严重保守治疗3～6个月无效、Coughlin and ShurnasⅢ、Ⅳ期、依从性好的重度僵硬患者。对于有严重骨质疏松、类风湿性关节炎患者，尤其适用本手术方法。

3.3手术并发症及预防（1）融合失败，融合部位不愈合多由于局部血运破坏过度、过早负重等因素所致。徐永清等［10］曾报道第1跖趾关节血供跖侧多于背侧，腓侧多于胫侧，故手术切口尽可能在背胫侧，采用图1所示的背胫侧弧形切口可减少对关节血供的影响；术后指导患者严格卧床3个月，定期复查，视融合部位骨性愈合情况决定负重训练时间及强度。（2）外翻，应该将加压固定时植入骨的压缩量考虑在内，至少3 mm厚的自体松质骨植骨，可有效避免趾短缩进而发生外翻，本组病例无一例出现。

（图1、2见插页）

［1］Greisberg J.The failed first metatarsophalangeal joint implant arthroplasty［J］.Foot Ankle Clin，2014，19（3）:343-348.doi:10.1016/j. fcl.2014.06.001.

［2］Tomlinson M.Pain after cheilectomy of the first metatarsophalangeal joint:diagnosis and management［J］.Foot Ankle Clin，2014，19 （3）:349-360.doi:10.1016/j.fcl.2014.06.002.

［3］Peace RA，Hamilton GA.End-stage hallux rigidus-cheilectomy，implant，or arthrodesis［J］.Clin Podiatr Med Surg，2012，29（3）:341-353.doi:10.1016/j.cpm.2012.04.002.

［4］Giza E，Sullivan M，Ocel D，et al.First metatarsophalangeal hemiarthroplasty for hallux rigidus［J］.Int Orthop，2010，34（8）:1193-1198. doi:10.1007/s00264-010-1012-x.

［5］Wen JM，Sang ZC，Zhong HG，et al.The study of the changes of bearing ratio and plantar pressure under forefoot of hallux valgus foot［J］.China Journal of Orthopaedics and Traumatology，2003，16 （11）:641-643.［温建民，桑志成，钟红刚等.正常足与外翻足前足承重比例与跖骨头下压力的研究［J］.中国骨伤，2003，16（11）: 641-643］.

［6］Wu GB，Yu GR.The research development of complications and treatment after first metatarsophalangeal arthroplasty［J］.Orthopedic Journal of China，2013，21（21）:2177-2179.［吴亘彬，俞光荣.第1人工跖趾关节置换术并发症及其处理研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2013，21（21）:2177-2179］.

［7］Wang Z，Sun C，Li HT，et al.Forefoot function and pressure distribution after first metatarsophalangeal arthrodesis［J］.Orthopedic Journal of China，2012，20（17）:1607-1610.［王智，孙超，李海涛，等.第1跖趾关节融合术后前足评分与足底压力的分析［J］.中国矫形外科杂志，2012，20（17）:1607-1610］.

［8］Chen DW，Li B，Yang YF，et al.Experimental study of relationship between plantar fascia and motion range of first metatarsophalangeal joint［J］.Chinese Journal of Clinical Anatomy，2013，31（1）:95-99.［陈大伟，李兵，杨云峰，等.跖腱膜对第1跖趾关节活动的影响［J］.中国临床解剖学杂志，2013，31（1）:95-99］.

［9］Salonga CC，Novicki DC，Pressman MM，et al.A retrospective cohort study of the BioPro hemiarthroplasty prosthesis［J］.J Foot Ankle Surg，2010，49（4）:331-339.doi:10.1053/j.jfas.2009.12.003.

［10］Xu YQ，Zhong SZ，Xu DC，et al.Blood supply to the first metatarsophalangeal joint and the interphalangeal joint of hallex［J］.Chinese Journal of Clinical Anatomy，1999，17（3）:215-218.［徐永清，钟世镇，徐达传，等.第1跖趾关节及跖趾间关节的血供特点及其临床意义［J］.中国临床解剖学杂志，1999，17（3）:215-218］.

（2014-09-12收稿2014-11-10修回）

（本文编辑胡小宁）

Analysis of results of arthrodesis in 30 patients with severe hallux rigidus

ZHAO Xiaotao，GAO Xiang△，ZHANG Dianying，YU Kai，DONG Shengli，LI Jianpeng
Department of Orthopedic Surgery，The Fifth Central Hospital of Tianjin，Tianjin 300450，China
△Corresponding AuthorE-mail:tjwzxgx@126.com

ObjectiveTo observe the clinical effect of arthrodesis in treating severe hallux rigidus.MethodsTotally 30 patients（30 feet）with severe hallux rigidus treated by arthrodesis from January in 2010 to January in 2013 were retrospectively analyzed.AOFAS and VAS scoring system were employed to evaluate the clinical curative effect including acquiring the fusion rate，the time to fusion and the incidence rate of hallux valgus.Forefoot-plantar pressure values before and after operation were measured by Plantar pressure measurement system.ResultsThe mean follow-up time was 18 months.AOFAS score was raised from（48.2±7.6）to（72.8±6.2）after operation（P＜0.01）.VAS score was also increased from（1.7±0.7）to （8.3±1.1）after operation（P＜0.01）.The average healing time of knitting was 12.1 weeks.None was non-union and developed to hallux valgus.The forefoot-plantar pressure returned to normal postoperatively from abnormal laterally distribution.ConclusionThe surgical strategy of arthrodesis is proved to be effective in treating severe hallux rigidus，in terms of capability of relief from pain，recovery of forefoot-plantar pressure distribution，low incidence of complication.

hallux rigidus；arthrodesis；transfer metatarsalgia；plantar pressure

R687

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.03.023

天津市第五中心医院骨科（邮编300450）

赵晓涛（1985），男，硕士研究生，主要从事足踝外科、创伤骨科研究

△E-mail:tjwzxgx@126.com