CHADS2及CHA2DS2-VASc评分对非瓣膜性心房颤动患者左心房/左心耳血栓的预测价值

马军伟，马向红，崔利军，李昭

CHADS2及CHA2DS2-VASc评分对非瓣膜性心房颤动患者左心房/左心耳血栓的预测价值

马军伟，马向红△，崔利军，李昭

目的探讨CHADS2及CHA2DS2-VASc评分对非瓣膜性心房颤动（房颤）患者左心房（LA）/左心耳（LAA）血栓的预测价值。方法连续纳入于我院行经食管心脏超声（TEE）检查的房颤患者164例，分为血栓组和非血栓组。记录患者既往病史，根据患者一般资料，计算其CHADS2及CHA2DS2-VASc评分，同时收集患者实验室检查及心脏超声检查等指标，比较2组资料的差别。结果164例患者中，32例（19.5%）经TEE检查存在LA/LAA血栓（血栓组），血栓组患者CHADS2及CHA2DS2-VASc评分高于非血栓组（2.1±1.3 vs 1.0±0.9，3.4±1.8 vs 1.9±1.4，P＜0.01）；2种评分方法结果，卒中低危、中危（≤1分）患者分别有13例（11.9%）和5例（8.8%）存在LA/LAA血栓；多因素Logistic回归分析显示，CHADS2评分≥2分（OR=3.735，95%CI:1.508～9.251，P=0.004）和CHA2DS2-VASc评分≥2分（OR= 5.104，95%CI:1.586～16.425，P=0.006）是心房颤动患者LA/LAA血栓形成的独立危险因素；ROC曲线显示，CHADS2及CHA2DS2-VASc评分预测 LA/LAA血栓的曲线下面积分别为 0.731（95%CI：0.630～0.832，P＜0.001）和 0.742 （95%CI：0.640～0.843，P＜0.001）。结论CHADS2及CHA2DS2-VASc评分≥2分是房颤患者LA/LAA血栓形成的独立危险因素，2种评分方法预测LA/LAA血栓价值中等；2种评分方法的卒中低危、中危患者仍有LA/LAA血栓形成，且随着危险分层增高，LA/LAA血栓比例增加。

心房颤动；经食管超声心动描记术；CHADS2评分；CHA2DS2-VASc评分；左心房/左心耳血栓；

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，随年龄增长其发病率及病死率均逐渐升高［1］。房颤是血栓栓塞事件的主要危险因素，约占全部缺血性卒中的15%［2］，其导致卒中的主要原因是左心房（LA）/左心耳（LAA）的血栓脱落形成栓子导致栓塞。目前临床上用于检测LA/LAA血栓的方法主要是经食管超声心动图（TEE），但该检查手段为有创检查且有一定风险。CHADS2及CHA2DS2-VASc评分是近年来提出的用于评价房颤患者卒中风险的方法［3-4］。最近，国内外陆续有学者提出CHADS2及CHA2DS2-VASc评分与LA/LAA血栓关系密切［5-8］，但关于2种评分的卒中低危、中危（≤1分）患者是否存在LA/LAA血栓意见不一，且对预测LA/LAA血栓仍有争议。本研究通过探讨2种评分方法对LA/ LAA血栓的预测价值，旨在评价对卒中低中危患者LA/LAA血栓的诊断价值。

1　对象与方法

1.1研究对象连续入选2009年1月—2014年4月于我院住院的非瓣膜性房颤并行TEE检查患者164例。入选标准：所有符合房颤诊断标准并行TEE检查患者；房颤诊断标准参考欧洲心脏病学会2010年《心房颤动管理指南》［4］；所有患者未行复律治疗。排除标准：先天性心脏病，风湿性心脏病，心肌病，预激综合征，严重肝、肾功能异常，慢性消耗性疾病，急性失代偿性心衰以及不能配合检查的患者。

1.2方法

1.2.1病史采集及实验室指标详细记录入选患者的资料，包括年龄、性别、身高、体质量，计算体质指数（BMI），记录吸烟史、饮酒史以及是否患有高血压、糖尿病、冠心病、充血性心衰、缺血性脑卒中/一过性脑缺血发作（TIA）、房颤类型及房颤病程等。入院当日急查血常规、凝血常规、肾功能、电解质，入院次日清晨空腹查患者血糖（FBG）、血脂及肝功能水平。

1.2.2经食管超声心动图采用Philips iE33超声诊断仪，由我科具有丰富经验的超声医师完成。操作前常规行经胸超声心动图检查，在胸骨旁左室长轴切面测得左心房内径（LAD）及左室射血分数（LVEF）等指标。检查室配备完善的急救器械和药品，检查前禁水禁食8 h，先用2%利多卡因溶液喷雾受试者咽部，进行充分的局部麻醉；患者取左侧卧位，探头进入食管深度为距离门齿25～45 cm，通过进退、旋转及调节前后、左右方位以获得所需各个切面，主要选择左心耳切面及心尖四腔切面观察患者有无LA/LAA血栓。LA/LAA血栓在超声下表现为附着于左心房或左心耳内膜的椭圆形或不规则强回声团块。

1.2.3CHADS2及CHA2DS2-VASc评分根据患者一般情况进行评分。CHADS2评分：充血性心衰（1分），高血压（1分），年龄≥75岁（1分），糖尿病（1分），缺血性脑卒中/TIA（2分），最低分0分，最高分6分。CHA2DS2-VASc评分：年龄≥75岁（2分），血管疾病（1分），年龄65～74岁（1分），女性（1分），其余与CHADS2评分方法一致，最低分0分，最高分9分。充血性心衰定义为LVEF＜0.40或慢性心衰（C或D期），以参考文献［9］为诊断标准；高血压定义为血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或正在接受降压药物治疗；糖尿病定义为空腹血糖（FBG）＞7 mmol/L或正在接受降糖药物治疗；缺血性脑卒中定义为神经系统局部缺血＜24 h（TIA）或血管栓塞；血管疾病包括陈旧性心肌梗死、外周动脉硬化。2种评分方案均按照分值进行卒中危险分层：低危（0分）、中危（1分）、高危（≥2分）［4］。

1.3统计学方法采用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析。计量资料用±s表示，进行正态性检验及方差齐性检验，2组资料比较选择独立样本t检验；计数资料用例（%）表示，2组比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用Logistic回归探讨LA/LAA血栓的危险因素，绘制ROC曲线探讨2种评分方法对LA/LAA血栓的预测价值。假设检验均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料比较2组患者年龄、性别、BMI、吸烟史、饮酒史、糖尿病、冠心病、FBG差异均无统计学意义（P＞0.05）。血栓组高血压、缺血性脑卒中/ TIA、充血性心衰、持续性房颤患者发生率较高，且房颤病程较长（P＜0.05或 P＜0.01）；CHADS2及CHA2DS2-VASc评分均较非血栓组高（P＜0.01）；血栓组LAD大于非血栓组（P＜0.01），LVEF及HDLC均低于非血栓组（P＜0.05或P＜0.01）。血栓组接受射频消融术（RFCA）治疗患者比例少于非血栓组（P＜0.05），见表1。

Tab.1　comparison of general information between two groups表1　2组患者一般资料的比较

2.2CHADS2及CHA2DS2-VASc评分各危险分层LA/LAA血栓的比例所有入选患者中，32例（19.5%）患者经TEE检查存在LA/LAA血栓。经评分，CHADS2最高分为5分，CHA2DS2-VASc最高分为7分，其低危、中危、高危患者LA/LAA血栓的比例分别为8.3%（4/48）、14.8%（9/61）、34.6%（19/55）和4.2%（1/24）、12.1%（4/33）、25.2%（27/107），2种评分下血栓与非血栓患者低、中、高危比例不同，随危险分层增加LA/LAA血栓发生率增加（χ2分别为12.613和8.314，均P＜0.05）。

2.3CHADS2及CHA2DS2-VASc评分高危患者与LA/LAA血栓的关系以LA/LAA血栓为因变量（无血栓=0，有血栓=1），以性别（男=0，女=1）、CHADS2≥2分（否=0，是=1）、CHA2DS2-VASc≥2分（否=0，是= 1）、年龄（＜65=1，65～＜75=2，≥75=3）、持续性房颤（否=0，是=1）、房颤病程、LAD、LVEF为自变量进行Logistic回归分析。单因素 Logistic分析显示，CHADS2≥2分、CHA2DS2-VASc≥2分、持续性房颤、房颤病程较长、LAD增大、LVEF及HDL-C降低是LA/LAA血栓形成的危险因素（P＜0.05或＜0.01），见表2。多因素Logistic分析显示，CHADS2≥2分、CHA2DS2-VASc≥2分、低HDL-C及持续性房颤是LA/LAA血栓形成的独立危险因素，见表3、4。

Tab.2　The univariate Logistic regression analysis of LA/LAA thrombus表2　LA/LAA血栓形成的单因素Logistic回归分析

2.4ROC工作曲线CHADS2评分预测LA/LAA血栓的 ROC曲线下面积为 0.731（95%CI:0.630～0.832，P＜0.001）；CHA2DS2-VASc评分预测LA/LAA血栓的ROC曲线下面积为0.742（95%CI:0.640～0.843，P＜0.001），见图1。

3　讨论

Tab.3　Multivariate Logistic regression analysis of LA/ LAA thrombus in CHADS2score system表3CHADS2评分的LA/LAA血栓形成多因素Logistic回归分析

Tab.4　Multivariate Logistic regression analysis of LA/ LAA thrombus in CHA2DS2-VASc score system表4CHA2DS2-VASc评分的LA/LAA血栓形成多因素Logistic回归分析

Fig.1　The ROC curves of CHADS2and CHA2DS2-VASc score图1CHADS2及CHA2DS2-VASc评分的ROC曲线

3.1CHADS2及CHA2DS2-VASc评分≥2分与LA/ LAA血栓房颤是血栓栓塞事件的独立危险因素，房颤可使卒中风险增加5倍，约占全部卒中原因的15%［2］。CHADS2及CHA2DS2-VASc评分是临床上最常用的评估房颤患者卒中风险的评分方法，2种评分方法均根据分值将卒中危险分为低危、中危、高危，随着危险分层增加，患者脑卒中风险增高。LA/ LAA血栓形成是导致患者缺血性脑卒中/TIA的独立危险因素［10-11］。本研究表明，CHADS2及CHA2DS2-VASc评分≥2分是房颤患者存在LA/LAA血栓的独立危险因素，并且随着危险分层的增加，LA/LAA血栓的比例增加。这与Yarmohammadi等［5-7］的研究结果相似。

3.2CHADS2及CHA2DS2-VASc评分0～1分与LA/ LAA血栓本研究表明CHADS2及CHA2DS2-VASc评分≥2分是房颤患者发生LA/LAA血栓的危险因素。然而，对于CHADS2及CHA2DS2-VASc评分0～1分的患者是否存在LA/LAA血栓，目前的研究尚有争议。Floria等［6］认为上述2种评分方法＜2分的房颤患者可以排除LA/LAA血栓。但Wasmer等［8］认为CHADS2及CHA2DS2-VASc评分0～1分患者LA/ LAA血栓的可能性仍较高。本研究也表明，CHADS2及CHA2DS2-VASc评分0～1分的患者分别有13例（11.9%）和5例（8.8%）存在LA/LAA血栓。因此即使卒中低中危患者仍不能排除LA/LAA血栓。其LA/LAA血栓形成可能与肾功能不全、既往LA/LAA血栓史、瓣膜功能异常、左房内径/体积、左房纤维化等有关，而上述2种评分方法均未考虑以上因素。本研究还发现，持续性房颤是发生LA/LAA血栓的独立危险因素。与Yamashita等［12-13］研究结果一致，他们建议孤立性阵发房颤患者行肺静脉隔离术（PVI）前不需行TEE检查。本研究中，CHA2DS2-VASc评分为0～1分的5例发生LA/LAA血栓的患者全部为持续性房颤。由此可见，CHA2DS2-VASc评分为0～1分的阵发性房颤患者发生LA/LAA血栓可能性较低，这部分患者行PVI前或许可以不行TEE检查排除LA/LAA血栓。

3.3CHADS2及CHA2DS2-VASc评分中各危险因素对LA/LAA血栓形成的影响LA/LAA血栓形成的机制与其他部位一样，包括内膜损伤、血流缓慢和高凝状态。作为CHADS2及CHA2DS2-VASc评分的主要危险因素，充血性心衰在LA/LAA血栓形成中扮演了重要角色。心衰时每搏输出量减少，导致血液在LA/LAA局部瘀滞，从而促进血栓形成。另有研究表明LVEF降低与LA/LAA血栓关系密切［5，14］。高血压是房颤最常见的病因，在房颤的发生发展中起重要作用。高血压导致LAD及左心房体积（LAV）增大，血液在LA/LAA形成涡流，从而导致血栓形成。研究表明，LAD和LAV增大均是LA/LAA血栓的独立危险因素［13，15］。脑卒中/TIA是两种评分分值最高的危险因素，房颤患者出现脑卒中/TIA主要来源于LA/LAA血栓脱落。另外，脑卒中/TIA与LA/ LAA血栓有相似的病理生理机制。研究表明糖尿病是LA/LAA血栓形成的独立危险因素［16］，可能与糖尿病导致心房结构重构及高糖环境导致心房应激状态有关。本研究中血栓组与非血栓组年龄没有显著差别，而Wysokinski等［16］也认为年龄＞75岁并不能预测左心房血栓。另外，在本研究中，女性并不是发生LA/LAA血栓的危险因素。

本研究为回顾性研究，操作过程中存在以下不足：（1）病史记录不详，可能存在所需信息记录不全，导致疾病诊断困难。如CHA2DS2-VASc评分，关于血管疾病有可能存在一些患者漏诊。（2）本研究只根据LA/LAA血栓形成与否进行分组，并未针对血栓形成前的淡云雾影及浓云雾影进行分组分析。（3）入选时部分患者入选前口服华法林可能对研究结果造成影响。

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（2014-08-13收稿2014-10-30修回）

（本文编辑李鹏）

The predictive value of CHADS2and CHA2DS2-VASc score in left atrial or left atrial appendage thrombus in patients with non-valvular atrial fibrillation

MA Junwei，MA Xianghong△，CUI Lijun，LI Zhao
Department of Cardiology，The Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China
△Corresponding AuthorE-mail：ma_xianghong@163.com

ObjectiveTo investigate the predictive value of CHADS2and CHA2DS2-VASc score in left atrial（LA）or left atrial appendage（LAA）thrombus in patients with non-valvular atrial fibrillation（AF）.MethodsA total of 164 consecutive non-valvular AF patients confirmed by transesophageal echocardiography（TEE）were included in this study，and were divided into two groups，LA/LAA thrombus group and non LA/LAA thrombus group.The previous history was recorded in two groups of patients.Their CHADS2and CHA2DS2-VASCscores were calculated based on the general data of two groups. The laboratory examinations and TEE indexes were compared between two gropes.ResultsOf all patients，the rate of LA/ LAA thrombus was 19.5%.The CHADS2and CHA2DS2-VASCscores were significantly higher in LA/LAA thrombus group than those of non LA/LAA thrombus group（2.1±1.3 vs 1.0±0.9，3.4±1.8 vs 1.9±1.4，P＜0.01）.There were 13（11.9%）and 5 （8.8%）patients showed LA/LAA thrombus under low-moderate risk in the two score systems，respectively.Multivariate logistic regression analysis showed that CHADS2score≥2 points（OR=3.735，95%CI:1.508-9.251，P=0.004）and CHA2DS2-VASc score≥2 points（OR=5.104，95%CI:1.586-16.425，P=0.006）were independent risk factors of LA/LAA thrombus.ROC curve showed that AUC of CHADS2and CHA2DS2-VASc scores to predict LA/LAA thrombus were 0.731（95%CI:0.630-0.832，P＜0.001）and 0.742（95%CI:0.640-0.843，P＜0.001），respectively.ConclusionCHADS2and CHA2DS2-VASCscore≥2 points are independent risk factors of LA/LAA thrombus in patients with non-valvular atrial fibrillation.The predictive values of both score systems are moderate.There are also LA/LAA thrombus in low-moderate risk patients when using the two score systems，and with the increased risk stratification，the rate of LA/LAA thrombus is increased.

atrial fibrillation；transesophageal echocardiography；CHADS2score；CHA2DS2-VASc score；LA/LAA thrombus

R541.75

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.03.022

天津医科大学第二医院心脏科（邮编300211）

马军伟（1988），男，硕士在读，主要从事心血管疾病基础与临床研究

△E-mail：ma_xianghong@163.com