直肠黏膜多点结扎治疗盆底松弛性疾病的疗效观察

吕丰宏 陈文平

·经验交流·

直肠黏膜多点结扎治疗盆底松弛性疾病的疗效观察

吕丰宏 陈文平

目的 探讨直肠黏膜多点结扎在盆底松弛性疾病治疗中的疗效。方法 对36例盆底松弛性疾病患者行直肠黏膜多点结扎术治疗的临床资料进行分析总结。结果 术后随访3～12月，治愈24 例（占66.7%），好转8例（占22.2%），无效4例（占11.1%），总有效率达88.9 %。结论 直肠黏膜多点结扎术治疗盆底松弛性疾病具有操作简单、疗效肯定、并发症少、费用低廉的优点。

直肠； 治疗结果； 盆底松弛综合征

盆底松弛性疾病包括直肠内脱垂、直肠外脱垂、直肠前突、会阴下降、子宫后位、骶直分离等。患者的主要症状与体征为排便困难、排便不全、会阴坠胀、排便时会阴下凸、子宫后倾及直肠粘膜松弛甚至全层脱出肛外等。肛肠动力学检测有静息压、收缩压下降，收缩时间缩短，直肠感觉功能减退。肛肠科门诊最常见的盆底松弛性疾病有直肠内脱垂、直肠外脱垂、直肠前突等。笔者自2010年1月至2013年1月采用直肠黏膜多点结扎术治疗以上盆底松弛性疾病，收到了良好的效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者共36例，男13例，女23例；年龄25～77岁，平均46.21±9.03岁；病程2～12年，平均5.6±1.25年。其中直肠内脱垂27例，直肠前突15例，主要表现为排便时会阴胀满，每日排便1～5次，排便时间每次10～40 min，排便费力，有排便不尽感及手助排便。直肠指诊：可感觉到直肠腔内黏膜松弛堆积，直肠粘膜向阴道方向突出。直肠镜检可见直肠松弛的黏膜充满镜腔视野，伴有轻度充血水肿。术前行排粪造影示：直肠内脱垂：轻度3例，中度22例，重度2例；直肠前突：轻度1例，中度10例，重度4例；拍粪造影提示同时有直肠内脱垂和直肠前突共10例。直肠外脱垂4例，其中轻度1例，中度3例。主要表现为便时或行走劳累后肛内直肠全层脱出肛外，需休息或用手回纳。

二、治疗方法

术前常规清洁灌肠，采用腰腧穴麻醉或鞍部麻醉，取截石位，肛周常规消毒。手术步骤：①肛门松弛后，用分叶式肛门镜扩大肛门，直视下观察直肠黏膜脱垂程度，选择3～4个拟结扎区（3、7、11点或3、6、9、12点松弛黏膜自上而下的区域）；②以中弯钳钳夹并提起松弛黏膜最上段，再用中弯钳沿直肠纵轴钳夹黏膜基底部（注意不要伤及直肠肌层），以7号丝线于钳下结扎或“8”字缝扎松弛黏膜，同法处理结扎点下段及其他结扎区松弛直肠黏膜。各个结扎区根据松弛的程度和黏膜脱垂的高度结扎2～4点，各区域结扎点避免在同一水平线。最低结扎点宜在齿线上1.5 cm以上，如合并有内痔者可与内痔一并结扎，结扎点宜在齿线上0.5 cm。③合并直肠前突者需在12点选择结扎点，重度前突者配合前壁黏膜下消痔灵注射，加强固定效果。④直肠外脱垂患者需要配合肠壁外骨盆直肠间隙消痔灵扇形注射各5～10 ml。⑤直肠外脱垂合并肛门括约肌松弛者需配合肛门紧缩术。⑥术毕肛内填塞复方角菜酸酯栓2枚，黄连纱条适量引流。

三、术后处理

术后流食3 d，控制排便48 h，常规抗炎治疗3～5 d。便后中药PP粉清洗后局部痔科换药。术后6月、12月、24月随访。

结 果

本组治疗36例，手术时间20～60 min，住院时间3～14 d，平均6.89±1.21 d。术后随访3～12个月，症状完全消失24例（占66.7%），每日大便1～2次，每次不超过5 min。症状明显改善8例（占22.2%），1～2 d排便一次，偶有排便费力，排便不尽感，饮食调节后即可缓解。无效4例（占11.1%）。其中21例患者复查排粪造影18例见直肠内脱垂消失，3例直肠内脱垂与术前对比明显减轻，10例直肠前突复查拍粪造影见直肠前突消失，3例复查与术前对比明显减轻；15例失访。4例直肠外脱垂患者随访见所有症状消失，无肛门不适。手术前后及术后随访各症状观察见表1。

表1　手术前后及随访疗效观察（例）

直肠黏膜多点结扎术是根据PPH的部分原理针对盆底松弛性疾病设计的一种较为理想的手术方法，临床应用中具有以下特点：①可控性强：该术式在直视下操作，可根据松弛程度、高度来选择结扎范围和结扎点，便于术者更准确地选择结扎点位和调节结扎黏膜的多少。②操作简便：该术式即通过简单的临床外科打结来完成，无需复杂、繁冗的操作步骤，临床便于开展。③费用低廉：该术式在肛镜充分暴露的情况下即可完成，无需特殊器械和过多一次性耗材，且临床疗效肯定，符合卫生经济学和微创理念［8］，适合于各级医院尤其是基层医院开展及低收入患病人群者的选择。

直肠黏膜多点结扎术临床操作中应注意以下几点：①手术时严格无菌操作，防止医源性感染。②钳夹、结扎或缝扎黏膜时不宜过深，避免损伤肌层，引起术后局部坏死、感染或顽固性疼痛等不适。③各区域的结扎点应避免在同一水平线上，钳夹松弛黏膜后可用食指在钳夹黏膜两侧探查，防止形成黏膜张力带，避免术后形成直肠狭窄，加重便秘症状。④松弛黏膜结扎后的残端若较大，可剪除部分残端，防止残端较大，反复刺激肠壁及排便感受器引起术后短期内便意频繁、排便不尽等不适。⑤直肠前突患者选择直肠壁前侧黏膜结扎或缝扎时，应以食指插入阴道内作引导，以防穿透肠壁，形成直肠阴道瘘。⑥直肠外脱垂患者严重者需要配合其他治疗手段，单纯的粘膜结扎上有一定的局限性。

讨 论

盆底松弛性疾病特点是多部位、多系统、多脏器松弛性改变，但以盆腔脏器为主。其治疗方法较多。近年来随着PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）技术的引进［1-2］，有学者曾报道采用PPH治疗直肠黏膜内脱垂和直肠前突效果肯定［3-5］，个别患者因费用问题不愿选择PPH。笔者自2007年根据PPH治疗原理采用直肠黏膜多点结扎术治疗盆底松弛性疾病，取得了满意的临床效果。

直肠黏膜脱垂发病机理尚不明确，但多数学者报道直肠黏膜脱垂开始于直肠上段［6-7］，其治疗应自上段松弛黏膜开始，若治疗仅局限在直肠下段时，上段残余脱垂黏膜也易引起出口梗阻症状，出现术后症状改善不明显。临床采用黏膜结扎方法自松弛上段分3～4个区域逐点向下结扎脱垂黏膜，一方面形成多个点状瘢痕，使黏膜与肌层粘连，从而起到固定作用，扩大直肠有效通过面积，减少了远端肠腔的堵塞，促进排便通畅。另一方面结扎后减少了松弛、脱垂黏膜对排便感受器的反复刺激，从而减少便意频繁、会阴坠胀、排便不尽等不适。同时各点状瘢痕之间留有一定的正常黏膜，保持其弹性，防止术后瘢痕挛缩引起直肠狭窄，反而加重排便不畅。

［ 1 ］ Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device： a new procedure.Rome.Italy： Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery， 1998， 3.

［ 2 ］ 姚礼庆， 唐竞， 孙益红， 等. 经吻合器治疗重度痔的临床应用价值（附36例报告）. 中国实用外科杂志， 2001， 21（5）： 288-289.

［ 3 ］ 凌瑞， 王为忠， 郑建勇， 等. 吻合器痔上黏膜环形切除术治疗成人直肠黏膜脱垂的疗效初探. 中华胃肠外科杂志， 2003， 6（1）：29-31.

［ 4 ］ 张连阳， 刘宝华， 文亚渊， 等. 圆形吻合器直肠黏膜环切术治疗直肠黏膜脱垂的疗效. 第三军医大学学报， 2004， 26（12）：1042-1044.

［ 5 ］ 张平， 陈文平. PPH配合消痔灵注射治疗直肠内脱垂22例临床观察. 结直肠肛门外科， 2006， 12（2）： 101-102.

［ 6 ］ 李雨农. 中华肛肠病学. 重庆： 科学技术出版社重庆分社，1990， 398.

［ 7 ］ 张东铭主编， 肛肠外科解剖生理学. 西安： 陕西科学技术出版社，1989， 239.

［ 8 ］ 姜洪池， 代文杰， 陆朝阳. 普外科微创理念与实践. 中华外科杂志，2006， 44（5）： 292-294.

（本文编辑：杨明）

吕丰宏， 陈文平. 直肠黏膜多点结扎治疗盆底松弛性疾病的疗效观察［J/CD］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2015， 4（6）：656-657.

Curative effect analysis of rectal mucosa multipoint ligation in treatment of pelvic floor relaxation syndrome

Lyu Fenghong， Chen Wenping. Ma Yinglong anorectal hospital， Xi'an 710005， China
Corresponding author： Lyu Fenghong， Email： shenyuntian120@163.com

Objective To explore the efficacy of rectal mucosa ligation in the treatment of pelvic foor relaxation syndrome. Methods To summary and analysis the clinical data of 36 cases of pelvic foor relaxation syndrome patients with rectal mucosa ligation treatment. Results Followed up for 3～12 months postoperatively， 24 cases （66.7%） were cured， 8 cases （22.2%） were improved， 4 cases were ineffective （11.1%）， the total effective rate was 88.9%. Conclusions Rectal mucosa ligation in treatment of pelvic foor relaxation syndrome has more advantages， such as simplicity for operation， confirmed curative effect， fewer complications， and lower cost.

Rectum； Treatment Outcome； Pelvic foor relaxation syndrome

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.18

710005 西安马应龙肛肠医院

吕丰宏，Email：shenyuntian120@163.com

（2015-11-17）