I-gel喉罩用于腔镜甲状腺手术全麻患者的临床观察

2015-08-22李晓婷王胜斌张野

天津医药 2015年2期

李晓婷，王胜斌，张野

李晓婷1，2，王胜斌2，张野1△

目的观察I-gel喉罩用于腔镜甲状腺手术全麻患者通气的效果。方法择期全麻下行腔镜甲状腺手术患者60例，随机分为3组（n=20）:气管插管组、Supreme喉罩组和I-gel喉罩组。记录置入成功率，置入时间，Su⁃preme喉罩组和I-gel喉罩组记录气道密封压，并行纤维支气管镜检查评分，以评价喉罩对位情况。于置入前（T0）和置入后1 min（T1）、3 min（T2）时，建立CO2操作空间前（T3），建立CO2操作空间后30 min（T4），标本切除后10 min（T5），拔除前（T6）和拔除后1 min（T7）时记录平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），于T1～T5记录呼气末二氧化碳分压p（CO2）和气道峰压（Ppeak）。记录拔除后恶心呕吐、咽喉疼痛等不良反应发生的情况。结果3组置入成功情况差异无统计学意义，与气管插管组比较，I-gel喉罩组和Supreme喉罩组置入的时间缩短（P＜0.05）；气道密封压和纤维支气管镜检查评分Supreme喉罩组和I-gel喉罩组差异无统计学意义。与气管插管组比较，Supreme喉罩组和I-gel喉罩组T1、T6、T7时点MAP、HR降低（P＜0.05），3组各时点SpO2、呼气末p（CO2）和Ppeak比较差异无统计学意义。与Supreme喉罩组和气管插管组比较，I-gel喉罩组咽喉疼痛的发生率降低（P＜0.05）。与Supreme喉罩组比较，I-gel喉罩组罩体带血的发生率降低（P＜0.05）。结论I-gel喉罩和Supreme喉罩均可安全有效地应用于腔镜甲状腺手术患者的气道管理，且I-gel喉罩的损伤更小，舒适度更佳。

麻醉，全身；喉面罩；腔镜；甲状腺切除术

腔镜甲状腺切除术是近年发展的一种新手术方法，可使手术切口微小化并隐藏，获得美观、微创的手术效果［1］。操作该手术时患者头颈须处于仰伸位，需要注入大量的膨胀液建立皮下隧道，而且还需要利用CO2建立操作空间，单纯的颈丛神经阻滞无法完成手术，常采用气管插管来进行气道管理，但气管插管可导致患者的血流动力学紊乱。随着声门上通气装置喉罩广泛用于临床，尤其I-gel喉罩是不带有充气套囊的食管引流型喉罩，罩体与人体的咽喉部解剖结构相似，密封性好［2］，但I-gel喉罩用于腔镜甲状腺手术患者气道管理的效果尚不清楚。本研究通过比较气管插管、Supreme喉罩和I-gel喉罩的麻醉效果，拟观察I-gel喉罩用于腔镜甲状腺手术全麻患者的安全性、有效性和可行性。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选择2013年9月—2014年4月择期全麻下行腔镜甲状腺手术（经胸乳入路）患者60例，均为女性，其中甲状腺腺瘤56例，甲状腺功能亢进（甲亢）2例，甲状腺癌2例。年龄22～47岁，体质量40～73 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，Mallampatti分级Ⅰ～Ⅱ级，无头颈活动受限，无气道高反应性和胃食管反流病史。行单侧甲状腺全切或次全切手术38例，双侧次全切除12例，一侧甲状腺全切另一侧次全切手术10例（其中2例还行中央区淋巴结清扫术），手术时间32～105 min。采用随机数字表法随机均分为3组:气管插管组、Supreme喉罩组（采用新加坡Laryngeal Mark公司的Supreme喉罩）、I-gel喉罩组（采用英国Intersurgical公司的I-gel喉罩），根据患者体质量选择不同喉罩型号：Supreme喉罩组30～50 kg选择3号，51～70 kg选择4号，71～100 kg选择5号；I-gel喉罩组30～60 kg选择3号，61～90 kg选择4号，＞90 kg选择5号。

1.2麻醉方法术前禁食12 h，禁饮4 h；麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg。患者入室后连接飞利浦MP40多功能监测仪常规监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压p（CO2），连接BIS VISTA麻醉深度监测仪（Aspect公司，美国），用于监测脑电双频谱指数（BIS）值。开放静脉通路，输注羟乙基淀粉8～10 mL/kg。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、靶控输注异丙酚，血浆靶浓度2.5～3.0 mg/L、芬太尼2 μg/kg、BIS＜60时推注维库溴铵0.1 mg/kg。置入成功后，气管插管组向套囊内注气至囊内压 20 cmH2O［3］（1 cmH2O=0.098 kPa），Supreme喉罩组向罩囊内注气至囊内压60 cmH2O［4］。手控通气患者双侧胸廓起伏良好，未见喉罩漏气后可以通过引流管顺利置入胃管，行间歇正压通气，潮气量8 mL/kg，通气频率12次/min，吸呼比1∶2，吸入纯氧，氧流量1.0 L/min。麻醉维持：全凭静脉麻醉，靶控输注异丙酚，血浆靶浓度2.5～3.5 mg/L，瑞芬太尼血浆靶浓度3.0～6.0 μg/L，间断静脉注射维库溴铵0.04 mg/kg，维持BIS值40～60，血压波动在基础值的±20%。建立CO2操作空间后，调节呼吸参数，维持呼气末p（CO2）为35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术中p（CO2）为6 mmHg，CO2流量10 L/min。术中维持BIS值40～60，术毕时停止输注麻醉药物，静脉注射阿托品0.02 mg/kg、新斯的明0.04 mg/kg拮抗残余肌松作用。待患者自主呼吸、吞咽反射恢复，潮气量＞6 mL/kg、呼吸空气5 min时SpO2＞0.95，循环稳定，能够服从语言指令时拔除喉罩或气管导管。

1.3观察指标由同一位经验丰富的麻醉医师进行喉罩置入，当喉罩置入次数超过3次时则改用气管插管。由平卧位改为头颈仰伸位或建立CO2操作空间时，喉罩通气不良经反复调整仍不能有效通气则行气管插管。于置入前（T0）和置入后1 min（T1）、3 min（T2），建立CO2操作空间前（T3），建立CO2操作空间后30 min（T4），标本切除后10 min（T5），拔除前（T6）和拔除后1 min（T7）时记录平均动脉压（MAP）、HR、SpO2；于T1～T5记录呼气末p（CO2）和气道峰压（Ppeak）。记录喉罩置入时间（开始置入喉罩至连接麻醉机通气环路并有效通气的时间），置入成功情况，记录气道密封压，并行纤维支气管镜检查评分（只看见声带为4分，看见声带和会厌后部为3分，看见声带和会厌前部为2分，未见声带为1分）。胸廓起伏不明显，伴明显漏气者，则终止并调整喉罩位置或更换气管插管。观察拔除后恶心呕吐、反流误吸、罩体带血、声音嘶哑等不良反应的发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组比较采用t检验，多组比较采用单因素方差分析，多重比较采用LSD法，计数资料采用例（%）表示，采用χ2检验、χ2分割检验和Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况3组患者年龄、体质量、Mallampatti分级、手术时间、苏醒时间比较差异无统计学意义，见表1。

2.2人工气道建立所需时间和成功情况I-gel喉罩组置入时间少于Supreme喉罩组和气管插管组（P＜0.05），3组置入成功情况差异无统计学意义，见表2。

Tab.1　Comparison of clinical date among three groups表1　3组患者一般资料比较　（n=20）

Tab.2　Comparison of the time of constructing artificial airway and successful rate in three groups表2　3组人工气道建立的时间和成功情况比较　（n=20）

2.3气道密封压、纤维支气管镜检查评分Su⁃preme喉罩组和I-gel喉罩组的气道密封压、纤维支气管镜检查评分差异无统计学意义，见表3。

Tab.3　Comparison of airway seal pressure and fiber bronchoscope examination score between supreme laryngeal mask group and I-gel laryngeal mask group表3　Supreme喉罩组和I-gel喉罩组气道密封压和纤维支气管镜检查评分比较　（n=20）

2.4血流动力学变化

2.4.1各时点SpO2比较3组患者各时点SpO2比较差异无统计学意义，见表4。

2.4.2各时点HR比较T1、T6、T7时点，Supreme喉罩组和I-gel喉罩组的HR低于气管插管组（P＜0.05），T2、T3、T4、T5各时点，3组HR差异无统计学意义，见表5。

Tab.4　Comparison of SpO2among three groups表4　3组患者各时点SpO2比较　（n=20，±s）

均P＞0.05

组别气管插管组Supreme喉罩组I-gel喉罩组F T0T1T2T30.985±0.007 0.987±0.005 0.987±0.006 0.184 0.995±0.005 0.994±0.003 0.995±0.004 0.064 0.995±0.005 0.992±0.008 0.996±0.004 0.256 0.995±0.005 0.991±0.007 0.996±0.004 0.451组别气管插管组Supreme喉罩组I-gel喉罩组F T4T5T6T70.995±0.005 0.992±0.007 0.997±0.003 0.191 0.995±0.005 0.992±0.007 0.997±0.003 0.064 0.995±0.005 0.992±0.007 0.997±0.003 0.064 0.992±0.006 0.991±0.004 0.991±0.008 0.286

Tab.5　Comparison of HR among three groups表5　3组患者各时点HR比较　（n=20，次/min，±s）

＊＊P＜0.01；a与气管插管组比较，P＜0.05

组别气管插管组Supreme喉罩组I-gel喉罩组F T0T1T2T384.5±11.1 85.7±10.5 89.0±12.0 0.350 97.1±13.2 75.8±11.2a73.4±11.6a23.474＊＊86.2±7.5 89.3±7.1 86.2±9.5 0.451 81.5±10.1 82.5±10.6 83.6±13.2 0.586组别气管插管组Supreme喉罩组I-gel喉罩组F T4T5T6T787.8±9.2 83.6±7.8 81.2±13.2 0.780 81.1±6.2 80.2±7.8 79.7±11.2 0.804 96.8±13.6 76.4±9.4a73.4±11.6a23.697＊＊96.6±13.7 77.2±9.9a76.7±8.6a22.950＊＊

2.4.3各时点MAP比较T1、T6、T7时，Supreme喉罩组和I-gel喉罩组的MAP低于气管插管组（P＜0.05），T2、T3、T4、T5各时点3组MAP差异无统计学意义，见表6。

Tab.6　Comparison of MAP among three groups表6　3组患者各时点MAP的比较　（n=20，mmHg，±s）

＊＊P＜0.01；a与气管插管组比较，P＜0.05

组别气管插管组Supreme喉罩组I-gel喉罩组F T0T1T2T394.1±6.2 90.2±7.3 92.4±6.3 1.308 111.45±14.6 90.2±9.5a89.6±8.2a25.051＊＊89.7±9.7 82.2±7.5 88.2±8.0 1.237 87.1±9.3 86.2±10.5 85.7±7.5 1.963组别气管插管组Supreme喉罩组I-gel喉罩组F T4T5T6T785.6±8.9 86.5±10.2 80.7±8.8 0.718 84.2±7.1 82.2±9.5 85.7±7.3 0.458 96.4±13.5 77.8±12.7a89.1±6.9a13.525＊＊95.0±10.9 88.8±9.9a87.6±5.6a12.597＊＊

2.5呼气末p（CO2）变化3组患者各时点呼气末p （CO2）比较差异无统计学意义，见表7。

Tab.7　Comparison of end-tidal carbon dioxide pressure p（CO2）among three groups表7　3组患者各时点呼气末p（CO2）比较　（n=20，mmHg，±s）

均P＞0.05

组别气管插管组Supreme喉罩组I-gel喉罩组F T1T2T3T4T537.6±4.7 38.5±4.8 38.2±5.9 1.362 34.8±5.2 33.8±5.4 34.2±6.1 1.387 34.8±5.6 33.6±5.7 34.2±6.1 1.278 32.7±4.8 32.8±5.4 33.7±5.2 1.473 38.5±5.6 39.7±4.7 38.7±6.2 1.237

2.6Ppeak变化3组患者各时点Ppeak比较差异无统计学意义，见表8。

Tab.8　Comparison of Ppeak among three groups表8　3组患者各时点Ppeak比较　（n=20，mmHg，±s）

均P＞0.05

组别气管插管组Supreme喉罩组I-gel喉罩组F T1T2T3T4T514.9±5.1 14.9±4.6 14.3±5.3 1.320 13.8±4.3 14.1±4.4 13.8±4.2 1.230 13.8±4.2 14.2±4.5 14.3±5.1 1.630 13.6±5.1 14.1±4.2 13.5±4.7 1.584 15.2±4.9 15.1±6.0 14.9±5.1 1.025

2.7不良反应3组患者术后不良反应中，I-gel喉罩组的咽喉疼痛发生率低于Supreme喉罩组和气管插管组；Supreme喉罩组的罩体或导管带血发生率高于气管插管组和I-gel喉罩组（P＜0.05），3组的声音嘶哑和恶心呕吐发生比例差异无统计学意义，3组均未发生反流误吸情况，见表9。

Tab.9　Comparison of Adverse reactions among three groups表9　3组患者术后不良反应比较　［n=20，例（%）］

3　讨论

随着超声刀的问世和人们对美观的追求，腔镜甲状腺手术在国内外得以较广泛的开展，且由于其创伤小恢复快，颈部无瘢痕，越来越受到广大患者尤其是女性患者的青睐。但是手术需要建立皮下隧道和用一定压力的CO2建立操作空间，单纯的颈丛神经阻滞无法完成手术，只有选择全身麻醉。而全麻气管插管心血管应激反应较大，患者咽部异物感明显，还有可能导致环杓关节脱位及牙齿脱落等并发症［5］，导致患者舒适度下降。

I-gel喉罩是一种新型的非充气型食管引流型喉罩，其形状、轮廓和柔软度均有改进，现已广泛应用于全麻手术，尤其是四肢、乳腺、腹腔、盆腔的短时间平卧位手术。由于其有较好的气道密封压，在临床麻醉中有着广泛的应用前景。但目前较多应用于平卧位手术的气道管理，不同体位下的气道管理却鲜有报道。本研究通过比较气管插管、Supreme喉罩和I-gel喉罩的麻醉效果，证实I-gel喉罩用于腔镜甲状腺手术全麻患者具有安全性、有效性和可行性。

SpO2、Ppeak和呼气末p（CO2）是临床麻醉中监测通气效果的主要指标。气道密封压是评价声门上气道密封性的客观指标。良好的气道密封压不仅可满足正压通气的需要，而且可以提供更好的气道保护。气道密封性不完善，可以导致漏气和胃胀气，严重时引起反流误吸。在腔镜甲状腺手术中，由平卧位改为头仰伸位以及建立CO2操作空间这二个环节最有可能导致喉罩移位、漏气引发通气不良，本研究结果表明，Supreme喉罩和I-gel喉罩应用于腔镜甲状腺手术，SpO2、p（CO2）和Ppeak各时点均在正常范围内，和气管插管比较，差异无统计学意义，气道密封压、纤维支气管镜检查评分显示正压通气效果好。张军等［6］研究了不同头颈位置时I-gel喉罩对全麻手术患者气道密封压和通气效果，结果显示，于头颈正中位比较，头颈仰伸位时气道密封压降低，通气效果无变化，可能是因为头颈仰伸位时通过提升舌骨及咽喉部袋装入口前后直径，降低了气道阻力，增加了气道的顺应性。因此，头仰伸位对喉罩通气影响小，而且良好的气道密封压保证了喉罩在6 mmHg p（CO2）下建立的操作空间下，通气也是有效安全的。

T1、T6、T7时，Supreme喉罩组和I-gel喉罩组的HR和MAP均低于气管插管组，表明喉罩组插管期和拔管期患者血流动力学波动明显低于气管插管组，这是因为2种喉罩是声门上通气装置，不插进气管内，术中术后患者较易耐受，且喉罩盲探置入，大大减轻喉镜暴露所致的心血管应激反应，稳定的血流动力学不仅可以降低术毕时创面发生出血倾向的可能性，而且对于有心血管疾病的患者，尤其是老年患者、甲状腺功能亢进的患者，很大程度上提高了围麻醉期的安全性。喉罩带来的异物感减轻，腺体因为刺激减少，分泌也减少，同时纤毛活动没有受到影响，也大大减少了术后肺部感染的机会。显示出了喉罩通气在腔镜甲状腺手术气道管理的独特优势。

本研究表明I-gel喉罩组是建立人工气道所需时间最短的一组，因为I-gel喉罩无需往罩体充气，为温度热塑性弹性体，直接置入后即与喉周组织成镜像吻合［7］。与Supreme喉罩相比，I-gel喉罩组术后咽喉疼痛和罩体带血发生率明显降低，也与I-gel喉罩罩体采用柔软的硅胶材料制成，而且没有充气囊，对口咽喉周围组织黏膜压迫降低有关［8］。而Su⁃preme喉罩是充气型喉罩，充入的气体会对咽喉部产生持续的压迫作用，导致术后罩体带血或者主诉咽部不适的患者明显增多。所以I-gel喉罩损伤最小，舒适度最佳。

文献表明，喉罩对口咽部有一定的支撑作用，可以充分暴露甲状腺组织，有利于手术操作［4］。但本次试验，手术时间比较3组差异无统计学意义，未见喉罩组缩短手术时间。

综上所述，I-gel喉罩置入时间短，气道密封性可靠，可安全有效地应用于腔镜甲状腺手术患者的气道管理，且I-gel喉罩的损伤更小，舒适度更佳。

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（2014-08-25收稿2014-10-15修回）

（本文编辑闫娟）

Ventilation effect of I-gel laryngeal mask used in endoscopic thyroid surgery under general anesthesia

LI Xiaoting1，2，WANG Shengbin2，ZHANG Ye1△
1 Department of Anesthesiology，The second affiliated hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China；2 Department of Anesthesiology，Anqing affiliated hospital of Anhui Medical University
△Correspongding AuthorE-mail:zhangye_hassan@sina.com

ObjectiveTo observe the ventilation effect of I-gel laryngeal mask in endoscopic thyroid surgery under general anesthesia.MethodsA total of 60 cases of endoscopic thyroid surgery under general anesthesia，were randomly di⁃vided into 3 groups（n=20）:the group that patients used endotracheal intubation（Group Q）；the group that patients employed Supreme laryngeal mask（Group S）；the group that patients wore I-gel laryngeal mask（Group I）.Success rate of insertion，du⁃ration of insertion，endotracheal pressure of Group S and Group I worerecored，and fiberoptic bronchoscopy was performed in Group S and I to evaluate the position of laryngeal mask.Mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），pulse oxygen satura⁃tion（SpO2）at time points of before insertion（T0），1 min after insertion（T1），3 min after insertion（T2），before the establishment of CO2operating space（T3），30 min after the establishment of CO2operating space（T4），10 min after the resection of speci⁃mens（T5），1 min before removal of laryngeal mask（T6）and 1 min after the removal of laryngeal mask（T7）were recorded and the end-tidal carbon dioxide pressure［p（CO2）］and peak airway pressure（Ppeak）form T1to T5.were also recorded.Occur⁃rence of nausea and vomiting，sore throat and other adverse reactions after removal of laryngeal mask were also noted.Re⁃sultsThe successful rate of insertion was not significant different among all three groups.Compared with Group Q，inser⁃tion time was significantly shorter in Group I and S（P＜0.05）.Endotracheal pressure and fiberoptic bronchoscopy score are not statistically different between Group S and I.Compared with Group Q，MAP and HR in T1，T6and T7were significantly lower in Group S and I（P＜0.05）.SpO2，p（CO2）and Ppeak show no statistical difference between three groups.Comparedwith Group S and Q，the occurrence of sore throat，painful swallowing and bleeding which is indicated by the appearance of blood in laryngeal were all significantly lower in Group I（P＜0.05）.ConclusionBoth I-gel laryngeal mask and Supreme laryngeal mask can be used safely and effectively in airway management of endoscopic thyroid surgery patients while I-gel laryngeal mask is less hurting and more comfortable than Supreme laryngeal mask.

anesthesia，general；laryngeal masks；laparoscopes；thyroidectomy

R614.2；R653

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.02.026

安徽省科技厅年度重点项目（1301043030）

1安徽医科大学第二附属医院麻醉科，合肥（邮编230022）；2安徽医科大学附属安庆医院麻醉科

李晓婷（1983.9），女，硕士在读。研究方向：临床麻醉

△E-mail:zhangye_hassan@sina.com