应用扩张的上臂皮瓣行烧伤后全耳郭再造

程 琳， 胡金天， 刘 暾， 周 栩， 章庆国

应用扩张的上臂皮瓣行烧伤后全耳郭再造

程 琳， 胡金天， 刘 暾， 周 栩， 章庆国

目的 探讨应用扩张的上臂皮瓣行烧伤后全耳郭再造的方法及相关问题。方法 手术分为6期：Ⅰ期上臂内侧置入皮肤软组织扩张器，完成注水扩张过程；Ⅱ期取出上臂内侧扩张器，形成皮管，同时行头部扩张器置入；Ⅲ期皮管转移至耳郭位置；Ⅳ期断蒂，同时耳后置入扩张器，完成扩张；Ⅴ期取肋软骨行全耳再造；Ⅵ期取出头部扩张器，切除头部瘢痕。结果 术后9个月，再造的耳郭外形轮廓良好，立体感强，耳郭无明显移位或吸收，患者满意。结论 该方法再造的耳郭外形良好。对于烧伤后头颈部遗留明显瘢痕的患者，是切实可行的手术方法。

烧伤性耳缺损； 自体肋软骨支架； 耳再造； 上臂内侧皮瓣； 软组织扩张

烧伤时，热损伤和随后的软骨炎均可导致烧伤后耳郭全缺损(DC Mills, 1988年)。依照烧伤程度的不同，后期采用不同的方法进行缺损修复。常用乳突部瘢痕皮肤扩张+肋软骨支架[1]，也可利用颞筋膜瓣包裹耳支架+游离植皮术行耳郭再造[2]。但是对于烧伤较为严重，缺损耳郭周围瘢痕明显且面积较大涉及头颈部时，缺损耳郭周围可用的皮肤很少，瘢痕皮肤弹性差，扩张较为困难。对于颞顶筋膜也遭到破坏者，手术难度加大，而该类患者，其外耳再造一直是整形外科医师的棘手问题。自2012年11月至2013年7月，我们采用全扩张的上臂内侧皮瓣转移至耳郭区域行再次扩张+自体肋软骨支架移植行耳郭再造1例，同时进行头皮扩张，治疗瘢痕性秃发。该手术无需植皮，术后耳郭再造及头皮覆盖效果满意。现报道如下。

1 手术方法

手术分为6期：Ⅰ期上臂内侧置入皮肤软组织扩张器，完成注水扩张过程；Ⅱ期取出上臂内侧扩张器，形成皮管，同时行头部扩张器置入；Ⅲ期皮管转移至耳郭处；Ⅳ期断蒂，同时耳后置入扩张器，完成扩张；Ⅴ期取肋软骨行全耳再造；Ⅵ期取出头部扩张器，切除头部瘢痕。

2 病例介绍

患者女性，20岁，因烧伤致右颞顶部秃发及右耳畸形19年入院。因外观影响日常工作及生活，故强烈要求整形恢复容貌。查体：患者一般情况良好，右侧头面部均为火焰严重烧伤而遗留萎缩性瘢痕；右耳郭大部缺失，残耳皱缩、卷曲，形态消失；耳后乳突区瘢痕明显；耳后瘢痕及颞顶部瘢痕触之较韧，移动性差(图1)。检查：耳后筋膜及颞顶部筋膜已破坏。

采用扩张上臂内侧皮瓣行耳郭再造术。Ⅰ期行右侧上臂内侧扩张器置入术。局部浸润麻醉后，于上臂外侧做切口，切开皮肤、皮下组织，形成较扩张器大的腔穴，置入100 ml及150 ml扩张器各一枚。术后10 d开始注水，每隔2 、3 d注水1次，10～15 ml/次，直至扩张良好(图2)。静止扩张4～5周，行Ⅱ期取出上臂内侧扩张器，形成皮管，起皮瓣延迟的作用。为防止皮管回缩及粘连，在皮管远端置入一枚50 ml扩张器(图3)。3周后行Ⅲ期皮管转移手术。将皮管近端顺行转移至耳郭部位。术后间断进行皮管蒂部血运训练，直至夹闭1 h以上皮瓣血运没有明显变化。4周后行Ⅳ期断蒂手术，同时将一50 ml肾形扩张器置入乳突区域皮瓣腔隙内，放置引流管一根，将切口分2层缝合。3 d后拔管，术后1周开始注水，每周3次，3～8 ml/次,术后2周拆线。3个月后，完成注水扩张过程，注水总量为141 ml，静止扩张4周。Ⅴ期手术取肋软骨进行耳支架雕刻。耳后扩张器取出后，保留包膜。取右侧第7、8肋软骨应用拼接方法进行耳支架雕刻[3]；选用第7 肋软骨中间构建支架的基座，第7肋软骨近端拼接在支架上端， 形成三角窝，剩余部分形成底座，用于垫高支架；采用第8肋软骨凸侧厚约4 mm，缝合在基座外缘上，形成耳轮；5-0钛丝及5-0可吸收线缝合固定软骨支架；术区放置负压引流管一根。术后5 d拔管，10 d拆线。术后9个月随访，再造耳耳轮、对耳轮、三角窝均清晰可见，外形良好，形态逼真，立体感强，耳郭无异位或变形吸收，无明显挛缩；再造耳郭位置、形态、大小、耳颅角和对侧基本一致(图4)。

Ⅱ期皮管形成同时，行左侧头皮帽状筋膜下皮肤软组织扩张器埋植术， 置入300 ml长方形扩张器2枚。注水周期大约6个月。静止扩张1个月后，行扩张器取出，瘢痕切除，扩张皮瓣转移修复术。术后瘢痕基本切除，头皮覆盖良好(图5)。

3 讨论

正常耳郭以弹性软骨为支架，外覆以皮下组织和皮肤，外形呈现凹凸不平的复杂立体结构。耳郭皮下组织极薄，皮肤与软骨紧密相贴。这种独特的解剖学与组织学特点，使得耳郭的修复再造具有较高的难度，尤其对于烧伤后的畸形耳郭。烧伤后的全耳郭再造，一直是整形外科最为棘手的问题之一。其困难在于以下3个方面的重建：⑴再造耳血供；⑵有一定柔韧度的耳支架，且强度足够，能够对抗周围组织的牵拉及挤压；⑶耳郭及周围被覆皮肤和筋膜遭到破坏，可供利用被覆支架的组织较少[4]。

图1 右侧烧伤后耳畸形及右侧瘢痕性秃发 a. 侧面观 b. 后面观 图2 上臂内侧置入100、150 ml 扩张器各一枚，完成扩张 图3 上臂内侧皮管形成 图4 再造耳术后9个月 图5 头皮扩张后行头皮瘢痕切除，头皮覆盖良好

Fig 1 Right ear malformation after burn and right cicatricial alopecia. a. lateral view. b. posterior view. Fig 2 Pre-expansion with 100 ml and 150 ml expanders in the lateral upper arm. Fig 3 Formation of skin tube in right upper arm. Fig 4 Postview of reconstructed auricle at 9 months. Fig 5 Coverage of scalp with expanded scalp flap after scar resection.

目前，根据烧伤后耳畸形及瘢痕的轻重程度，各学者采用了不同的耳郭再造方法。对于烧伤较轻，耳后皮肤条件较好，耳郭结构保留较好者， Nagata的方法仍是一种不错的方法[5-6]。然而，对于烧伤较为严重者，瘢痕皮肤影响再造耳的存活及轮廓外形，该方法可能不适用。另外一种常用的方法是耳后瘢痕区域埋植扩张器，形成扩张瘢痕皮瓣，利用耳后筋膜或颞顶筋膜转移合并植皮进行耳郭再造术(B Brent, 1983年)。该法中若耳后瘢痕严重，瘢痕皮瓣弹性和血供差，则术后发生感染、扩张器破裂、扩张皮瓣破溃、皮瓣血运障碍及支架外露的可能性会大大增加。Driscoll曾报道软组织扩张法+颞顶筋膜转移及假体行耳再造，同期行头皮瘢痕切除，扩张皮瓣转移覆盖瘢痕秃发部位。该法虽减少手术次数，但颞顶筋膜和耳后筋膜血供遭到破坏，使覆盖耳支架的颞顶筋膜变为随意筋膜，增加手术风险[7]。

也有学者报道采用局部皮瓣行耳郭再造术。Brent的术方法为切除耳郭瘢痕后，利用轴型、随意型或者游离颞顶筋膜瓣覆盖肋软骨支架，筋膜上行游离植皮行耳再造(B Brent, 1983年)；Park的手术方案类似，采用对侧颞顶筋膜游离移植+肋软骨雕刻耳支架+游离植皮行外耳再造[8]；Chiang报道了一种3期手术方法：Ⅰ期行前臂扩张器置入；Ⅱ期采取肋软骨行耳支架雕刻，支架置入前臂扩张皮瓣内；Ⅲ期显微手术行前臂复合皮瓣移植[9]。也有学者采用假体作为耳支架[10-14]。

上臂内侧皮瓣主要由尺侧上副动脉、尺侧下副动脉、肱动脉皮支供血，也有采用腋动脉皮支、肱二头肌动脉、肱三头肌动脉、肩胛下动脉、尺返动脉等发出的小支来提供血运。各血管在真皮、皮下组织及深筋膜内均有丰富的吻合。回流静脉主要为浅层的腋静脉及贵要静脉属支。并且上臂皮瓣扩张后能够提供较大面积的组织，皮瓣转移后供区可以直接缝合，不需要植皮，瘢痕隐蔽，且不影响上臂外观及功能[12-13]。上臂内侧皮肤质地细腻、富有弹性、毛孔细小、白皙，与面部皮肤颜色匹配较好[14]。上臂游离皮瓣或者扩张皮瓣已广泛用于修复面颈部缺损的修复[15]。相对于游离植皮，扩张的皮瓣皮肤弹性好。并且上臂皮瓣的再扩张过程是血运训练的过程，可增加扩张皮瓣的血供；再扩张后皮瓣进一步变薄，使耳再造术后轮廓突出，外形较好，由此解决了前面提到了耳支架被覆组织的问题及血供问题。相对于扩张的瘢痕皮肤，扩张的皮瓣厚度更为均匀，被覆于支架上，使再造耳轮廓的立体感更强。

McCauley根据秃发面积占头皮的多少，将秃发分为Ⅰ～Ⅳ度：<25%为Ⅰ度；25%～50%为Ⅱ度；50%～75%为Ⅲ度；>75%为Ⅳ度。对于头皮缺损面积>50%者，正常头皮扩张后进行头皮瘢痕切除是目前治疗瘢痕性秃发最好的方法 (RL McCauley, 1990年)。但是，为防止术后耳支架外露及皮瓣坏死，在耳再造完成之前，必须保留颞顶筋膜瓣完整性以备修复之用。所以，在该序贯性治疗中，对头皮瘢痕的治疗，应该是置于所有手术之后。头部放置足够大的扩张器，尽量使扩张后的毛发密度相对均匀，待扩张足够长的时间后，可以Ⅰ期将头皮瘢痕完全切除。

笔者认为，对于烧伤后耳郭畸形及瘢痕性秃发，上臂内侧扩张皮瓣转移进行再扩张后行外耳再造及头皮扩张后切除头皮瘢痕是一种安全有效的方法，尤其适用于烧伤严重且周围可用组织较少的情况。但是该手术设计较为复杂，手术周期及扩张周期都较长，可能会限制其应用及推广。

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Reconstruction of total auricle with expanded upper arm flap transfer after burn

CHENGLin,HUJin-tian,LIUTun,etal.

(DepartmentofEarReconstruction,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalScience,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100144,China)

Objective To investigate the operating methods and its relating questions of total auricular reconstruction with expanded upper arm flap transfer in the repairing of auricular defects after burn. Methods The procedure were divided into the 6 stages: ⑴ implantation of tissue expander at the inner upper arm and affusion; ⑵ removal of the expander to form skin tube and placement of scalp expander at the same time; ⑶ transfer of skin tube to the auricle; ⑷ cutting of skin tube pedicle and implantation of retroauricular expander;⑸ reconstruction of whole auricular with rib cartilage framework transfer; ⑹ removal of scalp expander and excision of scalp scar. Results All patients were satisfied with the reconstructed auricle with good sense of three-dimensional contour and without misplacement and absorption at 9 months postoperatively. Conclusion Auricular reconstruction with expanded upper arm flap transfer and consequent expansion is a practicable method for the patients with obvious scar on head and neck after burn.

Postburn auricular defect； Autoallergic costal cartilage framework； Total auricle reconstruction； Upper arm flap； Soft tissues expansion

耳缺损修复与再造

100144 北京，中国医学科学院整形外科医院 耳再造二中心

程 琳(1987-)，女，山东临沂人，硕士研究生.

章庆国，100144，中国医学科学院整形外科医院 耳再造二中心，电子信箱：plastic135@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.001

R622

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1673-7040(2015)04-0193-03

2015-03-15)