会阴部缺损修复的方法及原则：附一例病例报道及文献学习

吕梦竹, 郭 澍, 唐明睿, 孙 强

个案报告

会阴部缺损修复的方法及原则：附一例病例报道及文献学习

吕梦竹, 郭 澍, 唐明睿, 孙 强

鳞癌； 会阴部； 缺损修复

会阴生殖区(the perineogenital region)是人体的一个重要功能解剖区域，其功能包括排尿、排便、性生活及生育等。并且该区域还处于人体的低位，承受坐位、仰卧位时的压力，也常在行动中受到衣物等的摩擦，需要有较好的抗压、抗磨及抗感染能力[1]。笔者报道1例外阴鳞癌Ⅲ期，由妇科行外阴广泛切除、腹股沟淋巴结清除术后形成外阴部巨大缺损的患者，并结合该病例讨论会阴部缺损的修复方法。

1 临床资料

1.1 基本情况 患者女性，36岁，发现外阴色素脱失15年，伴外阴瘙痒，偶有破溃，近3个月症状加重，于病灶活检术提示为外阴鳞癌。专科查体：外阴发育正常，双侧大、小阴唇、会阴体、处女膜缘及肛周可见色素脱失，阴蒂部可见范围约3 cm×2 cm溃疡状病灶，深度约1 cm，基底部活动欠佳，双附件区增厚，右腹股沟区可触及1枚蚕豆大小肿大淋巴结，活动欠佳，触痛，左腹股沟未触及肿大淋巴结(图1)。

1.2 诊疗经过 妇科先于全身麻醉下行外阴广泛切除、腹股沟淋巴结清除术，遂造成会阴区缺损约6 cm×15 cm，深至肌层，保留部分深筋膜、尿道口及处女膜缘深方的阴道黏膜。经与妇科术者及患者家属沟通后，综合考虑后，行双侧大腿内侧减张切口，充分松解缺损周边皮下组织，将缺损周边皮肤张力转移至减张切口处后，将周边皮肤与阴道内黏膜直接拉拢缝合，使阴道黏膜轻微外翻，双侧皮瓣略隆起成大阴唇状，阴道口能容两横指，张力适中，留置导尿管后阴道内凡士林油沙卷填塞，阴阜部创口加压包扎。

1.3 随访 术后规律换药，术前3 d阴阜部创口可见少量淡血性渗出，逐渐减少，术后1周阴阜部、后联合及双侧大腿内侧减张创口愈合良好，尿道口上方部分切口有少量脂肪液化，予以75%乙醇棉球擦拭、生理盐水棉球湿敷促进愈合，会阴整体外形良好(图2)。

图1 外阴癌术前 图2 外阴癌术后1周

2 讨论

2.1 修复方法 ⑴直接创面关闭。较小缺损在保证局部功能外形的情况下可考虑向两侧潜行分离后直接关闭创面。⑵植皮。浅层次的缺损可通过该方法解决，但由于该区活动张力较大、无菌条件较差，植皮后的皮片容易形成不稳定的瘢痕，一般不作为首选[2]。⑶随意皮瓣。会阴区附近有下腹部、臀部、下肢等结构，利用邻近组织的推进、旋转易位、皮下蒂等方法可以修复该区域中小面积，深筋膜以浅的缺损，此种方法以简单迅速的方法解决缺损问题，对供区的损伤也较小，但受周边组织的完整性和长宽比例的影响，修复能力有限[2]。⑷轴型皮瓣。会阴区附近可用的轴型皮瓣有髂腹股沟皮瓣、股前外侧及股内侧皮瓣[3]、腹直肌肌皮瓣、缝匠肌肌皮瓣、骨薄肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣[4]、臀大肌肌皮瓣[5]等，此类皮瓣，组织量大，是修复该区大面积深层次缺损的最佳选择，同时，连同供区部位的感觉神经一同移植,对于会阴区感觉重建有不可替代的良好疗效，其继发缺损大多可以直接拉拢缝合。缺点为对供区的形态及功能活动影响较大[6]。⑸游离皮瓣：如前臂皮瓣[7]等，耗时长、需精细的血管外科技术、供区损伤大,由此,此类皮瓣成为该区缺损修复的最后选择，一般在上述方法都无法完成的情况下才考虑应用。

2.2 修复原则 ⑴器官和功能的重建。会阴区包含人体泌尿及生殖两大系统的器官，该区域外形和功能的缺失也可能极大地影响患者的心理，因此，器官形态和功能的双重重建是修复的根本[8]。⑵外形与感觉兼备。除形态的修复外，感觉神经的修复也是需要重点考虑的问题，尤其是在生殖器官的重建时，感觉的存在是考量手术成果的重要准则之一[9-10]。⑶供区的保护。拆东墙补西墙是修复重建的大忌，供区的继发缺损是手术设计时必须考虑的，应尽可能用简易的方法达到效果，避免重复损伤[11]。

2.3 临床特点 ⑴患者需求。本例患者较年轻，对外观要求较高，强烈希望尽可能减少切口和创伤，这对我们在术式的选择上增加了难度。⑵缺损范围大。因妇科行外阴广泛切除，术后形成6 cm×15 cm仅保留部分深筋膜的缺损，此类缺损修复需要组织量较大。⑶周围可用组织的损伤。在腹股沟淋巴结清扫术中，腹股沟区部分重要血管被破坏，该区轴型皮瓣的血供受到影响。⑷患者双侧大腿及下腹部皮下组织较厚，为转移邻近皮瓣修复缺损提供了可能。总结上述情况，我们选择双侧大腿内侧的邻近皮瓣修复创面，达到以最小损伤修复创面的目的，术后效果良好。

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110002 辽宁 沈阳，中国医科大学附属第一医院 整形外科

吕梦竹(1990-)，女，四川人，助教，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.009

2014-12-02)