断指再植的疗效观察

王佳琦, 韩 帅, 孙 莹, 张雪松

断指再植的疗效观察

王佳琦, 韩 帅, 孙 莹, 张雪松

目的 探讨断指再植后的临床疗效。方法 自2014年10月至2015年2月，共收治47例断指患者。麻醉后，在显微镜下对创面用双氧水进行彻底清创。适当缩短指骨，修剪血管，用克氏针固定骨折部位，将指动脉和指静脉进行吻合；若皮肤有缺损则采用带蒂皮瓣进行修复；指静脉不能吻合者，可将指甲拔除。结果 本组47例患者中，1例出现动脉危象，探查血管，重新进行吻合后好转；2指发生静脉危象，经小切口放血、抗凝、抗血栓治疗后成活。对42例患者随访6～12个月，成活指体辨别觉、痛觉，指间关节恢复良好，患者对术后效果满意。结论 断指发生后应尽快进行重植，在显微镜下行再植术具有安全、有效、术后成活率高的优点。

断指再植； 显微镜手术； 血管危象

手指具有捏持、握、提、夹、推、弹拨的作用。手指在日常生活中具有不可替代的作用，而断指会为患者的生活带来极大的不便，对心理造成严重的影响。因此，在断指发生后需以最快的速度进行再植，以确保断指的成活，恢复其功能。断指再植是通过光学显微镜将断指重新接回到原位，并完全恢复手指的血液循环和功能，是一项较复杂、精细的手术[1-2]。患者不仅要求外观上恢复正常，更希望其在功能上也达到较理想的状态[3]。自1963年陈伟中完成我国首例成人断腕再植成功以来，我国的断指再植技术得到了长足的发展，其功能和成活率也不断提高。自2014年10月至2015年2月，我们对47例(51指)患者进行了断指再植，取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共47例(51指)患者。男性31例，女性16例；年龄23～56岁。其中，拇指15指，示指14指，中指10指，环指12指。2例患者断示、中、环3指。离断时间1～12 h。致伤原因：挤压伤10例，切割伤25例，撕脱伤12例。Yamano分型Ⅰ区5例，Ⅱ区6例，Ⅲ区2例。

2 手术方法

对所有患者均采用臂丛神经阻滞麻醉。麻醉成功后，用双氧水反复冲洗创面。在显微镜下去除无活性的组织，指骨可适当缩短3～5 mm，勿损伤关节，将受创的血管断端修复平整。标记出血管和神经。若创口视野不清可适当延长切口，显露两侧神经、指背静脉及掌侧的皮下静脉。用克氏针固定骨折部位，用8字缝合法修复屈伸指肌腱，先将指静脉行褥式缝合，然后将指背皮肤缝合。无张力缝合神经，再缝合指动脉，若断指的两动脉长短不一可交叉缝合。若寻找不到指静脉，可在指动脉吻合后拔除指甲，以利于指体血液回流。皮肤间断缝合。末节断指的患者，受创严重，不能吻合静脉，可将优势侧指动脉与优势侧方静脉吻合，形成指侧方静脉动脉化。若掌背皮肤有缺损，可采用带蒂皮瓣进行修复，防止发生挛缩。术后用石膏外固定，卧床7 d,常规使用抗炎、抗凝药物，局部保温，4～6周拔出克氏针，对伤指加强活动锻炼。

3 结果

本组共47例(51指)患者。1指出现动脉危象，给予罂粟碱30 mg静脉注射，30 min后仍不见好转，马上探查血管，重新进行吻合后好转；2指发生静脉危象，经小切口放血、抗凝、抗血栓治疗后存活。其中5例患者失访，对其余42例患者随访6～12个月，成活指体辨别觉、痛觉，指间关节恢复良好，患者对术后效果满意(图1)。

4 讨论

4.1 Yamano分型 Yamano将手指中节远1/3以远的区域定义为手指末节，并将其分为3区，Ⅰ区：末指节指动脉弓以远部位离断；Ⅱ区：远侧指间关节到末指动脉弓区离断；Ⅲ区：中节指骨远1/3到远侧指关节区离断，在拇指则为近节指骨到关节区离断。Ⅲ区两侧指动脉位于指神经外背侧，可以以神经为标志寻找动脉；Ⅱ区动脉弓向指神经内侧走行，指背静脉细小，但仍可找到可吻合的静脉；Ⅰ区动脉已从弓处发出5支，指背无静脉。熟悉这3区的血管特点，可以尽快找到血管进行吻合，缩短手术时间，提高手术的成功率[4]。

4.2 断指再植后的血循环危象 术后要保证有效的组织灌注，因为一旦发生血容量不足，会进一步导致伤指的供血减少，引起外周血管的收缩和痉挛，使血小板极易黏附于血管壁，引起血管腔闭塞或血栓形成，进而导致血管危象[5-6]，不能保证断指的成活。断指术后血管危象主要有动脉危象和静脉危象。动脉危象包括动脉痉挛和动脉栓塞。动脉痉挛多表现为指体苍白、萎缩，毛细血管反流试验缓慢。其主要受血容量不足，寒冷、疼痛等因素影响。而动脉栓塞则与清创不彻底、血管吻合质量差、血管受外部压迫等因素有关，若发生动脉栓塞，应马上探查血管，重新吻合[7]。本组有1例患者发生动脉栓塞，经探查血管、重新吻合后好转；静脉危象：表现为指端肿胀、皮色紫红、毛细血管反流试验加快。其发生原因与动脉栓塞相似，应及时行血管探查。本组2例患者出现静脉危象，经小切口放血、抗栓、抗痉挛治疗后断指成活。术后应积极预防血管危象的发生，并及时处理，提高再植的成活率[8]。

图1 拇指完全离断后重新再植的手术前后对比 a.术前 b.术后1年 c.术后1年功能位

Fig 1 Comparison between preview and postview of the completely amputated thumb replantation. a. preview. b. postview at 1 year. c. functional postview at 1 year.

4.3 断指再植时无静脉可供吻合的处理方法 有研究显示，吻合静脉的断指再植可提高术后断指的成活率[9-10]，静脉淤血比缺血更易对组织造成不可逆的损伤。常由于以下因素不能进行静脉吻合：⑴因手指末节血管解剖变异及静脉管壁薄、细小等，不能找到可供吻合的静脉；⑵甲跟部离断，指背静脉无法吻合；⑶外伤性离断多有血管的损伤[11]。采取肝素浸润和甲床渗血的方法能够有效地提高治疗效果，避免发生静脉危象，但术后易发生指体干瘪或出现瘢痕，严重者甚至会因抗凝过度而出现全身出血[12]。此外，还有放血疗法、手工挤压、皮下放置引流、动静脉分流、静脉移植等方法。而我们采用拔除指甲的方法，成活率较高，而且可以最大程度地预防并发症的发生。乔为民等[13]采用单纯吻合指动脉的方法对48例断指患者进行治疗，结果表明，断指的灵活度与成活率分别为89.52%和90.52%，其远期效果明显，断指的坏死率较低。任括[12]也采用此方法对51例断指患者进行再植，术后随访1年，断指成活率为96.07%，Ⅰ期愈合率为94.11%，指尖灵活率为92.15%，而术后1、3、6个月时，上述3项指标都较术后1年随访时低。以上研究表明，单纯吻合指动脉，在血管吻合良好，回流通畅的情况下，可以保证断指的成活。

4.4 术后断指成活的影响因素 张朝光[14]通过对70例断指再植患者临床资料进行回顾性分析，总结了影响再植成活率的因素，并指出，患者的年龄、热缺血时间、受伤水平、断指保存方式都对断指再植的成活产生影响； 一般接受断指再植患者的年龄在60岁以下，年龄过大不宜耐受长时间的手术，而且也会使原有疾病恶化[15]；离断的手指要低温、干燥保存，不可放置在消毒液中浸泡，绝对不能热敷或冷冻；断指一旦发生，应立即就医，因为离断手指缺血时间短，组织发生变形的概率较小，组织代谢产物少，从而对血管的刺激小，成活率相对较高[16]；医师要根据断指的情况选择最佳的手术方式，若方法选择不当，不但会延长手术时间，增加手术的复杂性，还会为断指的成活造成严重的影响。张金年[17]对72例断指再植患者的临床资料进行统计分析，结论与张朝光的报道基本相似，但其提出，静脉嫁接也是影响因素之一，而张朝光的研究却将该因素排除，因此，仍需进一步地研究证实静脉嫁接对断指成活的影响。此外，手术方法、药物应用情况、炎性刺激、水疱形成、外界温度、情绪、疼痛刺激、体位、生理因素、烟雾影响、血容量也会对其产生影响[15，18]。

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Curative effect of replantation of amputated finger

WANGJia-qi,HANShuai,SUNYing,etal.

(DepartmentofOrthopaedics,PLAGeneralHospital,Beijing100853,China)

Objective To explore the effect of replantation of amputated finger. Methods From Oct. 2014 to Feb. 2015, 47 patients were accepted and treated in our department. After anesthetization, the wound was cleaned with hydrogen peroxide under microscope, then the phalanx was shortened appropriately and the blood vessel was clipped, after that the fracture was fixed with kirschner wire, finally the digital artery and digital vein were anastomosed. Pedicel flap was used to repair defect of skin if the skin was defective. The digital vein could not be anastomosed, so the finger nail would be removed. Results After operation, 47 patients were well except for one with arterial crisis which recovered after re-anastomosis and two patients with venous crisis which recovered after anticoagulant and antithrombotic therapies. After 6 to 12 months following up on 42 patients, all were satisfied with good function of joint and the senses of discrimination and pain. Conclusion Once amputation occurrence, replantation will be done as soon as possible, the replantation performed under microscope is safe, effective with high survival rate.

Replantation of amputated finger; Micro-operation; Vascular crisis

100853 北京，解放军总医院 骨科(王佳琦, 张雪松)；中国医科大学附属第一医院(神经外科：韩 帅, 输血科：孙 莹)

王佳琦(1989-)，男，辽宁葫芦岛人，硕士研究生.

张雪松，100853，解放军总医院 骨科，电子信箱：zhangxuesong301@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.06.008

R622

A

1673-7040(2015)06-0339-03

2015-03-11)