张鸣鹤教授治疗狼疮性肾炎验案一则

杨娇+付新利

摘要：狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮代表性的脏器损害，对系统性红斑狼疮的预后影响较大，张鸣鹤教授创新性提出了“清热解毒法作为一切风湿性疾病治疗的基础”的观点，认为狼疮性肾炎的中医治疗，急性期重清热解毒，缓解期侧重于补肾调理，病程中贯活血化瘀。

关键词：狼疮性肾炎；张鸣鹤；验案中图分类号：R758. 62

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2015 ）02-0005-02

狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮常见的脏器损害，其主要临床症状是不同程度的蛋白尿，并伴有血尿、高血压，肾功能损害等。肾功能衰竭是系统性红斑狼疮的主要死亡原因之一，狼疮性肾炎对系统性红斑狼疮的预后影响较大。张呜鹤教授是全国名老中医，毕生致力于医学临床工作，创新性提出了“清热解毒法作为一切风湿性疾病治疗的基础”的观点。张老认为狼疮性肾炎的中医治疗，急性期重清热解毒，缓解期著于补肾调理，病程中贯活血化瘀。张老虽已高龄，但仍工作在临床一线，学生于山东中医药大学跟随付新利教授读研究生期间，有幸随诊张老，现将张老治疗狼疮性肾炎的验案一则整理如下。1 典型案例

禹某，女，9岁，因“颜面斑疹伴发热1月，持续蛋门尿半月”于2013-09-02就诊。患者1月前无明显诱因双颊部现红色斑疹，无痛痒，伴持续发热，体温38℃左右。曾就诊于当地诊所，给予抗炎治疗，效果不理想。半月前就诊于某地级市中心医院，确诊为“系统性红斑狼疮”“狼疮性肾炎”。遵医嘱服用强的松（30mg/日）、羟氯喹、帕夫林及钙片。刻下症见：面部皮疹好转，双颊仍有散在红斑，体温可，余无不适，纳眠可，二便调。舌质紫暗，苔薄白。脉弦细数。查体：双手雷诺氏征（+）。实验室检查：抗核抗体测定定量：均质型1：1000；抗双链DNA抗体（+）；血常规示：白细胞3. 63×109/L，血红蛋白66 g/L，血小板67×l09/L；补体C3 0.23 g/L，补体C4 0.05 g/L；铁蛋白827μg/L；尿常规：尿蛋白（3+），尿潜血（3+）。西医诊断：系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎。中医证属热毒伤肾，肝肾亏虚，肾失固摄。治疗以清解余毒，滋补肝肾，益气同摄为原则，辅以凉血化瘀。拟参芪地黄汤合五子衍宗丸加减，方药：贯众12g黄芪10g楮实子10g山萸肉10g菟丝子15g覆盆子15g熟地15g金樱子10g桑螵蛸10g莲须6g芡实15g鸡血藤15g。24剂。连服6天，停用l天。

二诊：2013 - 09 - 30：患者自觉无不适（诉应用草药15日后复查尿常规已无尿蛋白），颜面红斑消退，苔白，脉弦滑。实验室检查：血常规示，PLT203×109/L，尿蛋白阴性，尿潜血（3+），上方去熟地，加茜草15g五味子6g。24剂。用法同上。强的松已渐减至15 mg/d。

三诊：2013 - 10 - 28：自觉轻微脱发，余无明够不适，纳差，眠可，二便调。苔白，脉弦滑，实验室检查：血象（一）；血7mm/hr，肝功（一）；尿潜血（2+）；尿蛋白阴性。西药均已停用，强的松减至5mg/d。按09 -30方继服。加减治疗半年后复诊，患者无不适，实验室检查血沉6mm/hr，尿蛋白、尿潜血均为阴性。继续应用强的松5 mg/日及草药维持治疗。2病因病机分析

现代医学认为狼疮性肾炎为免疫复合物性肾炎，主要由于循环免疫复合物的形成及沉积后造成的补体活化引起组织损伤而成。张老认为狼疮性肾炎的病因病机为外感或内生热毒攻注肾脏，肾脏脉络损伤，致血瘀脉中，肾失固摄，精微下泄。具体到本案例患者，对其发病的病因病机认识如下。

（1）禀赋不足，易为邪伤。患者系学龄期儿童，小儿的生理特点为脏腑娇嫩、行气未充，其中又以肺脾肾三脏不足更为突出。清代的吴鞠通曾将小儿的生理特点概括为“稚阳未充，稚阴未长”，从阴阳学说方面阐明了小儿时期的机体，无论是在形体方面还是生理功能方面都处于相对不足状态。肾藏精、主水，小儿肾常虚，表现为肾精未充，肾气不足。亦常易为邪伤。

（2）热毒伤肾，肾失固摄。邪毒内侵，火热毒邪攻注，灼伤阴液，致肾水不足。肾为先天之本，肝为藏血之脏，精血互可转化，日久则肝肾同病。肾为封藏之本，藏真阴而寓元阳，清·何梦瑶《医碥·杂症·气》提出“肾以闭藏为职”。肝肾亏虚，肾精不足、肾气不固，则封藏失职，固摄失司，精微物质泄下则出现蛋白尿、血尿。（3）热毒灼伤血络，瘀血内阻。热毒灼伤肾络，血热妄行可见尿中潜血，而离经之血留而不去则成瘀血，《血证论》所述：“血亡之后，其离经而未出”。且热毒侵犯煎熬血液可致瘀，《金匮要略》中有：“热之所过血为之凝滞”。瘀血内阻作为狼疮性肾炎的病机不可拘泥于“久病人络”“久病多瘀”之说。3 方药分析及体会

张老应用参芪地黄汤合五子衍宗丸加减。贯众性味苦，微寒，功善清热解毒，并凉血止血以益潜血，此处用之，可清解潜伏之余毒。脾为后天之本，黄芪甘，微温，补脾健中，补脾气以充肾气；楮实子甘寒，善补肝肾之阴、助生肾气；熟地黄质润入肾，善补肾阴；山萸肉酸涩微温，补益肝肾、收敛固涩；上四药合用，益气滋补肝肾，有取参芪地黄汤之意。方中覆盆子、菟丝子取义于五子衍宗丸，但张老认为其固涩的程度尚且不足，故更以水陆二仙丹之金樱子、芡实合桑螵蛸、莲须。水陆二仙丹出自宋代《洪氏集验方》，金樱子性味酸涩平，归肾、膀胱、大肠经，《本草备要》谓其“酸涩，入脾肺肾三经，固精秘气”；芡实性味干涩平，归脾、肾经，《本草纲目》言其“止渴益肾，治小便不禁，遗精，白浊，带下”，二药合用，健脾固肾涩精之效显著。桑螵蛸味甘咸平，归肝肾经。《本经逢原》中有“肝肾命门药也，功专收涩”；莲须功善同肾涩精，诸大队同精药物共用之可迅速控制蛋白尿。鸡血藤性味苦、微甘，温，归肝肾经，功善行血补血，舒筋活络。《本草纲目拾遗》载有“其藤最活血，暖腰膝，已风瘫”。服药后患者尿蛋白已消退，但尿中潜血仍较明显，故继续加强涩精功效，改熟地为五味子；换用茜草除可通经络行瘀滞之外，凉血止血功效更甚。患者疾病早期即有邪毒内蕴，故现发热持续不退，后虽经应用激素治疗，热毒被压制，但仍有余热未尽，故张老方中仍持续使用清热解毒药并贯穿整个治疗过程。热毒灼伤肾络，血热妄行则可见尿中潜血，离经之血则为瘀血，故凉血化瘀止血可改善尿潜血；且狼疮肾炎为抗原抗体复合物沉积于肾小球基底膜，激活补体，引起炎症反应，活血化瘀药可使血行通畅，瘀血消散，清热解毒药与之相配伍可减轻肾脏血管炎症反应，活血化瘀亦为必不可少之法。（收稿日期：2014 -10 - 26）