糖尿病周围神经和植物神经病变的诊断

2015-08-19袁戈恒北大医院内分泌科

糖尿病天地(临床) 2015年5期

关键词：对称性神经病多发性

袁戈恒北大医院内分泌科

糖尿病周围神经和植物神经病变的诊断

袁戈恒
北大医院内分泌科

doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.05.007

袁戈恒博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师；中华医学会糖尿病学分会青年委员、糖尿病神经病变学组委员，北京糖尿病协会青年委员、学术秘书，北京医学会创伤协会青年委员；中华糖尿病杂志通讯编委。

糖尿病神经病变可累及中枢神经及周围神经，中枢神经病变是指大脑、小脑、脑干及脊髓的神经元及其神经纤维的损伤；糖尿病周围神经病变更为常见（DPN），是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍（感觉和运动）相关的症状和（或）体征。糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）是具有代表性的糖尿病神经病变。无症状和体征的糖尿病神经病变，主要依靠神经电生理检查方可诊断。由于缺乏统一的诊断标准和检测方法，其患病率在10%～96%。ADA指南建议通常1型糖尿病5年后而新诊断2型糖尿病就需要进行神经病变筛查。

分型

DPN可根据受损的部位及临床表现进行分型，常用的分型如下。

1.远端对称性多发性神经病变（DSPN）

DPN最为常见类型。最初趾尖麻木，疼痛开始，范围逐渐增大，发展至膝时，手部开始出现症状。典型“袜套”和“手套”征。

2.近端运动神经病变

一侧下肢近端严重疼痛为多见，可与双侧远端运动神经同时受累，伴迅速进展的肌无力和肌萎缩。肌肉最常受到累及的类型。

3.局灶性单神经病变（或称为单神经病变）：

可累及单颅神经或脊神经，老年患者多见。颅神经损伤以动眼神经最常见，其次为面神经、外展神经、三叉神经及听神经。

4.非对称性的多发局灶性神经病变

同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变（或非对称性多神经病变）。

5.多发神经根病变

最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状。

6.自主神经病变

糖尿病自主神经病变（DAN）是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统，还可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍。

DSPN典型症状

1.正性症状

疼痛（痛觉过敏，深刺/针刺/烧灼痛）

2.负性症状

麻木乏力，感觉减退。

DSPN诊断

1.2013版CDS诊断标准

（1）诊断明确的糖尿病病史；诊断糖尿病时或之后出现的神经病变，临床症状和体征与DPN的表现相符；有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常；临床诊断为DPN。

（2）排除诊断需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。

（3）临床诊断主要根据临床症状，如疼痛、麻木、感觉异常等。临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查等。

（4）诊断分层确诊：有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状或体征，同时存在神经传导功能异常；临床诊断：有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性；疑似：有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性；亚临床：无症状和体征，仅存在神经传导功能异常。

2.2009多伦多DPN诊断共识

首先糖尿病患者+排除诊断（营养不良，骨科，神经内科和肾科疾患）

（1）可能诊断DPN 出现典型症状或体征（主要足踝膝下感觉减退，对称或非对称）。

（2）临床诊断DPN 出现典型症状和体征，至少包括2项以上（典型症状，感觉减退体征和明确的踝反射减退或消失）。

（3）确诊DPN 临床诊断+神经传导速度减弱。

（4）亚临床DPN 仅神经传导速度减弱。