发现糖尿病神经病变，从基础做起

刘静甘肃省人民医院内分泌科

发现糖尿病神经病变，从基础做起

刘静
甘肃省人民医院内分泌科

刘 静 医学博士，兰州大学博士研究生导师；国家临床内分泌重点专科甘肃省人民医院糖尿病内分泌科主任，甘肃省内分泌代谢病重点实验室主任；中华医学会糖尿病专业委员会全国常委、神经并发症学组副组长，中国医师协会内分泌代谢科医师分会全国常委，中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会副主任委员，甘肃省医师协会常务理事、内分泌代谢分会会长，甘肃省糖尿病专业委员会主任委员，甘肃省骨质疏松学会常务理事；主持国家自然科学基金项目3项、中华医学会临床医学科研专项基金1项和甘肃省自然科学基金及攻关课题8项；本领域国际国内刊物发表论文300余篇，作为编委和副主编著书3部。

问诊和体格检查是诊断糖尿病神经病变的基础，但很容易被忽视，而耐心、细致、系统的问诊和体格检查不但可以获得重要的临床资料，详细确切地了解糖尿病神经病变的发生、发展情况，诊治的经过，关键可以在第一时间发现糖尿病神经病变，作为早期的诊断依据，所以问诊和体格检查在早期发现糖尿病神经病变中具有重要作用。

那么我们如何从问诊及体格检查来早期发现糖尿病神经病变呢？

问诊的要点

1.详细询问糖尿病病史，包括糖尿病类型及病程、家族史、吸烟史、饮酒史、既往史等，排除其他疾病引起的神经病变。

2.在问诊糖尿病患者过程中若出现以下情况时，要想到可能合并周围神经病变：①脚趾、腿部、手和臂膀有针刺样感觉或灼烧感；②对轻微刺激过度敏感；③对冷热刺激不敏感；④麻木或感觉缺失；⑤手脚肌肉无力；⑥疼痛、痉挛；⑦平衡和协调能力丧失［1］。

3.如果问诊糖尿病患者时出现以下情况，要想到可能合并自主神经病变：①低血糖发生时感觉不到；②长期腹胀、便秘或腹泻；③小便困难及尿潴留；④站立时眩晕或晕厥；⑤休息状态下心动过速；⑥性生活、性高潮障碍；⑦排汗异常；⑧夜晚视物不清，在驾驶时表现明显［1］。

体格检查的内容

1.视诊

观察双下肢及足部对称性，毛发分布，皮肤、肌肉、关节有无干燥、皮损、水肿、肌肉萎缩和畸形。

而这1.18亿人，享受到了多大的减税好处呢？刘克崮迅速计算了一下，从3500到5000元，适应3%的税率，也就是45元缴税额。“也就是说，他们每个月虽然省了45元税款，却无法享受6项专项附加扣除，这是捡了芝麻丢了西瓜！”

2.触诊

（1）足背动脉搏动 足背动脉经过踝关节前方，行走于第1、2跖骨之间，在跖骨基底部易于扪及其搏动。

（2）肌力及肌张力检查 请受试者抵抗检查者的阻力做屈肘、伸肘运动，以检查屈、伸肘肌力；请被检查者双手紧握食指、中指和环指，检查者用力回抽，以比较双侧握力；用手握住小腿下部，嘱被检查者作屈腿动作；用手置于受检者胫骨下方并施加压力，请被检查者对抗阻力作伸膝动作，检查肌力并两侧对比。

肌张力增加时触摸肌肉有坚实感，作被动检查时阻力增加。肌张力减弱时触诊时肌肉松软，被动运动时阻力减低，表现为关节过伸［2］。

（3）浅感觉 ①压力觉：常用尼龙单丝（10g）进行检测。以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位，将单丝置于检查部位压弯，持续1～2秒，在病人闭眼的情况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失［3］。②温度觉检查：通常用盛有热水（40～50℃）及冷水（5～10℃）的试管测试，让病人回答冷热感受。③触觉：用棉签轻触患者皮肤或粘膜，让患者回答有无轻痒的感觉。

（4）深感觉 ①关节觉：包括关节对被动运动感觉和位置觉。检查时患者闭目，医生用食指和拇指轻持病人的手指或足趾两侧做被动伸或屈的动作，让患者闭目回答向上还是向下。另外，让病人闭目，然后将肢体放置在某种位置上，询问病人是否能明确回答肢体的所在位置。②振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的情况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失。

（5）神经反射 浅反射：①角膜反射；②腹膜反射；③提睾反射；④跖反射。深反射：①肱二头肌反射；②肱三头肌反射；③桡骨骨膜反射；④膝反射；⑤跟腱反射。

3.其他体格检查

（1）眼心反射 嘱患者仰卧，闭眼，医生用右手中指及食指置于病人眼球两侧，逐渐施加压力，但不可使病人感到疼痛，加压20～30s后计数1min脉搏次数，正常每分钟脉搏可减少10～20次，减少12次/分以上提示迷走神经功能增强，减少18～24次/分提示迷走神经功能明显亢进。如压迫后脉率不减少或增加，称为倒错反应，提示交感神经功能亢进。

（2）卧立位试验 在病人平卧时计数1分钟脉搏数，然后嘱病人起立直立再计数1分钟脉搏数。由卧位到立位脉搏增加10～12次为交感神经兴奋增强。由立位到卧位称为立卧位试验，前后各计数1min脉搏数，若减少10～12次为副交感神经兴奋增强［4］。

（3）竖毛反射 将冰块放在病人的颈后或腋窝的皮肤上数秒钟后，可见竖毛肌收缩，毛囊处隆起如鸡皮状。竖毛反射受交感神经节段性支配，即颈8至胸3支配面部和颈部，胸4-7支配上肢，胸8-9支配躯干，胸10至腰2支配下肢。根据反应的部位可以协助交感神经功能障碍的定位。

（4）皮肤划痕试验 用钝头竹签加适度压力在皮肤上划压，数秒钟后皮肤出现白色划痕并高起皮面，称为皮肤划痕现象。正常持续1～5min即行消失，如果持续时间长，提示有交感神经兴奋性增高。经竹签划压后很快出现红色条纹，持续时间较长，而且逐渐增宽或皮面隆起，则提示副交感神经兴奋性增高。

（5）欧米诺贴膜诊断汗腺分泌功能 将贴膜置于大脚趾下球状部位，正常者反应片10分钟内由蓝色完全变成粉红色，神经病变越严重，变色的时间越长。

（6）心脏副交感神经功能试验 直立性低血压的测定：即从卧位到立位的体位改变引起血压下降的反应。若收缩压下降＞30mmHg或舒张压下降＞10mmHg则可诊断。Valsalva动作指数、立卧位心率变化亦可作为发现糖尿病心血管自主神经病变的体格检查方法［5］。

重视问诊与体格检查，从基础做起，可以早期明确诊断糖尿病神经病变，有助于及时的治疗，从而减慢或停止病情进展或逆转，提高患者的生存质量。

1 Kato Y， Kamiya H， Nakamura J. Diabetic neuropathy. Nihon Rinsho， 2015，73（3）:495-500.

2 Doppler K， Reiners K. Diabetic neuropathy: do not only consider distal symmetrical neuropathy. Nervenarzt，2015，86（2）:161-166.

3 Barn R， Waaijman R， Nollet F， Woodburn J， Bus SA. Predictors of barefoot plantar pressure during walking in patients with diabetes， peripheral neuropathy and a history of ulceration. PLoS One，2015，10（2）:e0117443.

4 Vinik AI， Erbas T. Diabetic autonomic neuropathy. Handb Clin Neurol，2013，117:279-294.

5 Balc☒o☒lu AS， Müderriso☒lu H. Diabetes and cardiac autonomic neuropathy: Clinical manifestations， cardiovascular consequences， diagnosis and treatment. World J Diabetes，2015，6（1）:80-91.

Identifying Diabetic Neuropathy， Starting from the Basic Stage