经纤维支气管镜引导气道支架置入治疗中央性气道狭窄48例临床研究

宋贤通，程艳华，刘待见，齐景宪，王艳丽，刘剑波

经纤维支气管镜引导气道支架置入治疗中央性气道狭窄48例临床研究

宋贤通，程艳华，刘待见，齐景宪，王艳丽，刘剑波

（郑州大学第二附属医院呼吸科，河南郑州450014）

目的探讨经纤维支气管镜（纤支镜）引导置入气道支架治疗中央性气道狭窄的临床疗效及安全性。方法选取2012年2月-2014年10月在该院住院的48例恶性中央气道狭窄患者，经纤支镜引导置入气道支架，观察气道支架置入前后患者的呼吸困难改善情况及血气分析、肺功能各指标变化，并对并发症进行分析。结果48例患者共置入54枚支架，一次性成功45例（93.75%），支架置入后，患者气道阻塞症状明显减轻，呼吸困难即刻缓解，与治疗前比较，治疗后血气分析、肺功能指标明显改善（P＜0.05），气促评级降低（P＜0.05），所有患者均未出现与支架有关的严重并发症。结论纤支镜下气道支架置入术对于恶性气道狭窄患者安全、有效，能够迅速解除气道狭窄，缓解呼吸困难，提高生活质量，延长患者的生存时间，并为后续治疗创造条件，值得在临床推广应用。

支气管镜；气道狭窄；气道支架

收稿日期：2015-06-02

［通信作者］刘剑波，E-mail：jbliuzz@163.com；Tel：13607695118

各种原因（包括支气管肺癌、食道癌浸润和支气管内膜结核等）导致的气管和/或伴有主支气管狭窄是危及生命的临床急危重症，患者多有呼吸困难、顽固性咳嗽和反复肺部感染等情况，合并低氧血症，短期内可因窒息或呼吸衰竭而死亡。近年来，金属内支架通过对狭窄的气道提供机械性支撑来维持气道管腔的内径，从而保证气道的通畅性。已广泛用于气道狭窄患者的治疗［1］。收集2012年2月-2014年10月本院呼吸科收治的48例气道狭窄并接受气道支架置入治疗的患者资料，了解患者近期及远期疗效与并发症情况。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾分析2012年2月-2014年10月在本院住院的48例恶性中央气道狭窄患者，经胸部CT及纤支镜检查证实气道狭窄呈缝隙状或半月形，且所有均为不能手术或拒绝手术治疗的中央气道狭窄患者。其中，男36例，女12例；年龄30～76岁，平均（59.81±6.25）岁。气道狭窄病因：非小细胞肺癌36例（75.00%），小细胞肺癌4例（8.30%），食管癌大气道浸润转移6例（12.50%），甲状腺癌浸润气道2例（4.20%）。狭窄部位：单纯气管狭窄29例，左主支气管狭窄6例，右主支气管狭窄10例，气管合并右或（左）主支气管狭窄3例。气促评级：依据美国胸科协会气促评级标准［2］进行评级：0级：正常；1级：急走时感觉气促；2级：平常行走时感觉气促；3级：平常步行时因气促而止步；4级：轻微活动即感气促。

1.2器械的选择

选用Olympus公司生产的型号为Olympus BF-P40型的纤维支气管镜。气道支架选用南京微创医疗器械有限公司生产的镍钛记忆合金支架，包括覆膜支架或裸支架，一次性支架推送器，引导钢丝。根据术前胸部CT、纤支镜检查和术中的具体情况确定支架的直径与长度。

1.3操作方法

患者取仰卧位，经口放置口咽通气道，行高流量鼻导管吸氧。同时心电监护生命体征变化，避免患者心率及血氧饱和度出现较大波动。纤支镜经鼻腔插入至气道狭窄处，先确认狭窄范围及远端各支气管是否通畅以确保支架置入的有效性（避免置入支架后因远端支气管不通畅而不能缓解呼吸困难的情况发生）。确认狭窄远端支气管通畅后由经内镜活检孔置入导丝并越过狭窄处约2 cm，固定导丝，退出纤支镜，将适当规格的装有支架的推送器沿导丝经鼻插入气管，同时经另一侧鼻孔插入纤支镜至狭窄部的上端同步监视，到达狭窄处确认位置无误后，于内镜直视下逐步释放支架，然后将推送器与支架一并退出。术后进行抗感染、祛痰、解痉治疗并监测患者血常规、血气分析、肺功能变化，复查胸部CT评估术后疗效。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后两组均数间的比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

48例患者共置入气道支架54枚。其中，覆膜支架46枚，裸支架8枚。48例患者一次性置入成功45例（93.75%）。单纯气管支架32枚，左主支气管支架6枚，右主支气管支架10枚，气管合并右主支气管（或左主支气管）狭窄6枚。气道覆膜支架及裸支架置入情况分别见图1和2。其中，2例患者因为剧烈咳嗽导致支架移位，需取出支架重新放置，1例因为放置支架位置过深，用异物钳钳夹支架边缘调整位置后正常。术后患者气道阻塞症状明显减轻，呼吸困难显著缓解。本组48例患者临床咳嗽、气短等症状均得到不同程度的缓解或完全消失。气促评级较支架置入前显著改善，并在支架置入前后3天行血气分析，氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）；动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）；动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2），均有明显改善（P＜0.05）。见表1。同时为进一步探讨支架置入前后患者肺功能改善情况本研究于患者置入支架前后3天内行肺功能检查，通过对比肺活量（vital capacity，VC）、第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、最大呼气流量（peak expiratory flow，PEF）改善情况，提示各指标均有明显改善（P＜0.05）。见表2。本组48例患者支架置入术后生存1～3月12例，术后生存4个月16例，生存超过6个月11例，8例患者生存时间超过10个月，仍在随访中。

图1　气道覆膜支架置入前后的气道变化情况

表1　气道狭窄患者支架置入前后气促评级及血气分析的变化　（±s）

表1　气道狭窄患者支架置入前后气促评级及血气分析的变化　（±s）

注：†与支架置入后比较，P＜0.05

时间　气促评级/级PaO2/mmHgPaCO2/mmHgSaO2/%支架置入前3.90±0.20†51.80±8.00†64.70±12.60†83.50±8.80†支架置入后2.10±0.5072.40±11.30 43.20±6.4094.70±3.90

图2　气道裸支架置入前后气道变化情况

表2气道狭窄患者支架置入前后VC、FEV1和PEF改变情况（L±s）

注：†与支架置入后比较，P＜0.05

3讨论

恶性中央气道狭窄指恶性肿瘤疾病造成的气管、隆突及各主支气管管径变小，失去正常的解剖内径。出现恶性气道狭窄多提示肿瘤处于晚期。既往治疗以手术为主，辅以放化疗。手术创伤大、风险高、并发症多，且晚期患者多不能行手术治疗。WRIGHT等［3］报道气道狭窄手术治疗相关的再狭窄、缝合口肉芽组织增生、感染、出血和皮下气肿的并发症发生率达到14.00%。放疗及化疗均不能迅速解除气道阻塞症状，短时间内放疗还会引起局部组织肿胀，使呼吸困难进一步加重［4］。传统的治疗方法在治疗气道狭窄方面凸显其局限性，气道支架置入便应运而生，成为解决气道狭窄的有效方法。临床上常结合其他经纤支镜的介入治疗技术如激光，电切等一起使用，支架置入后可迅速改善患者的呼吸困难［5］。

目前国内气道支架置入较为常用的方法有［6-7］：①纤支镜直视下导丝引导支架置入；②X线透视下导丝引导支架置入。本科选择了应用前者行气道支架置入，具有良好的安全性和有效性。本组48例患者经纤支镜气道支架置入后，狭窄的气管即刻扩张，保持了气道的通畅，患者的呼吸困难症状及PaO2和PaCO2等指标得到明显改善，生活质量提高，预防或延迟了恶性气道阻塞所引起的诸如阻塞性肺炎、脓毒症和呼吸衰竭等致命性并发症的发生，为患者考虑辅助全身化疗和（或）外照射创造了条件［8］。本研究认为支架置入后患者多接受其他综合治疗，对延长患者生存时间有积极影响，本组患者平均生存时间为3～5个月。而未经治疗的恶性中央气道阻塞患者的生存时间大约为1～2个月［9-10］。术中可根据具体病情选择覆膜支架或裸支架。本研究对于肿瘤外压引起的气管狭窄多选择裸支架，这样支架可以被气道黏膜上皮化，以保留祛痰功能［11］；而对于以腔内肿瘤生长为主的患者则选择覆膜支架，这样可以改善气管狭窄程度，减缓肿瘤生长速度，并防止肿瘤组织穿过支架间隙继续生长或直接破坏支架结构，导致气道黏膜出血、气道再次狭窄。另外，覆膜支架尚可用于食管及残胃-气管瘘患者，可以达到封闭瘘口的目的。本研究3例食管气管瘘患者置入覆膜支架后均起到了有效封堵瘘口的疗效。为了有效的封闭瘘口，对于食管-气管瘘选择的支架直径需大于正常气道直径10.00%～20.00%［12］。对于部分支架置入困难的内生性及混合性重度气道恶性狭窄患者，强行置入易导致局部损伤出血，而支架置入后膨胀不良影响疗效，需先对肿瘤进行消融治疗［13］。内镜下肿瘤消融治疗后通气功能改善，纤支镜能顺利通过狭窄的气道，既有利于支架置入及支架良好膨胀，提高疗效，可以降低支架放置过程中的损伤及危险性，又能减轻肿瘤负荷及延缓肿瘤的生长。本研究中4例内生性肿瘤患者阻塞气道超过75.00%，先进行内镜下高频电及氩气刀基本切除肿瘤后置入支架，对1例食管癌外压引起气管狭窄并顽固性气管出血患者以氩气刀凝固止血后置入支架。本研究认为高频支架置入后近期主要并发症有咳嗽、少量出血、咽喉痛、胸骨后疼痛及异物感等。本研究8例患者术后有咽喉痛、胸骨后隐痛，其中咽喉痛多表现为钝痛，考虑与支架置入时纤支镜对咽喉部、气道黏膜的机械性损伤，及支架与周围组织间的摩擦刺激有关，无特殊处理，术后2～3 d自行缓解消失。13例患者有刺激性咳嗽，支架置入早期多于深呼吸时诱发，多伴少至中等量的气道分泌物咳出，给予镇咳及超声雾化治疗后症状在1周内逐渐消失。5例患者有痰中带血，多因支架损伤气道黏膜血管所致少量出血，给予常规抗生素及止血治疗后症状消失。值得注意的是本研究发现支架置入后，气道分泌物增多，尤以覆膜支架明显，由于覆膜支架不能形成局部上皮化，需加强排痰，定期行支气管镜复查清理，保持支架通畅。本研究观察到的远期并发症主要发生在30 d以后，包括肿瘤通过支架向内生长、肉芽组织过多、支架移位及再狭窄［14］。本研究54枚支架术后1个月复查6例患者支架内局限生长或从两端攀缘生长出肉芽或肿瘤，镜下可见其表面呈斑点状出血及坏死物形成，少量肉芽组织过多或肿瘤生长的病例经过电凝治疗后尚可得到一定程度的缓解，但此类患者多不愿多次接受纤支镜和支架相关的操作，6例患者应用高频电刀、球囊扩张和激光等予以清除。分析可能的原因为［15］：①肿瘤浸润转移；②支架置入时间过长；③机体与支架之间的组织形容性差；④病变炎症反应强烈。本研究中所有患者在支架置入过程中均未发生大咯血、窒息等严重并发症，说明支架置入是治疗气道狭窄的一种安全有效方法。

综上所述，纤支镜下气道支架置入是治疗气道狭窄的一种安全、有效的方法，操作简便、迅速，并发症相对较少，支架置入是缓解恶性气道狭窄的重要手段，既往临床报道已证实其短期疗效是肯定的，但中长期疗效尚缺乏研究。笔者认为，为了确保支架置入的安全性及有效性，需准确评估气道狭窄程度及置入气道支架的长度和直径。另外，对于疾病终末期的患者，肿瘤的多发转移，多伴有全身多脏器功能障碍，气道狭窄所引发的严重低氧血症、二氧化碳潴留可能加速患者死亡。在权衡获益与风险后，气道支架置入作为救急的姑息性介入治疗手段，其在延长此类患者生存时间方面可能是一种更加积极的尝试。支架置入能够迅速解除狭窄，缓解呼吸困难，并为后续治疗创造条件，有广阔的应用前景。

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（曾文军编辑）

Clinical analysis of airway stent implantation under fiber bronchoscope in treating 48 patients with central airway stenosis

Xian-tong SONG，Yan-hua CHENG，Dai-jian LIU，Jing-xian QI，Yan-li WANG，Jian-bo LIU

（Department of Respiratory Medicine，the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450014，P.R.China）

【Objective】To observe the safety and clinical efficacy of fiber bronchoscopy-guided airway stent implantation in the management of patients with central airway stenosis.【Methods】From February 2012 to October 2014，In our department，48 cases with central airway stenosis caused by malignant tumor，were selected for airway stent implantation treatment guided by fiber bronchoscope.The dyspnea symptom improvement，blood-gas analysis，lung function were evaluated and compared before and after treatment，and complications were analyzed.【Results】A total of 54 stents were implanted in 48 patients，one-time successful 45cases（93.75%），patients with airway obstruction symptoms significantly reduce after stent implantation，dyspneic symptom was ameliorated.The clinical indexes such as blood-gas analyses，lung function were significantly improved after stenting（P＜0.05）.The dyspnea degree was decreased（P＜0.05）.The serious complications related to stents were not found in all cases.【Conclusion】In the treatment of airway stenosis caused by malignant tumor，the airway stent implantation with fiber bronchoscope guidance is safe and effective，which can quickly rescue patients from the airway stenosis，alleviate difficulty breathing，improve the life quality of patients and prolong the survival time，and create conditions for follow-up treatment，it is worth popularizing application in clinic.

bronchoscope；airway stenosis；airway stent

R562.12

A

1007-1989（2015）11-1169-04