后腹腔镜下保留肾单位手术治疗肾脏肿瘤的临床体会（附34例报告）

王远亮，朱承燕，梁国标，王　欣，陈安健，郭亚南，陈宗平，梁天才，杜　洋

·临床报道·

后腹腔镜下保留肾单位手术治疗肾脏肿瘤的临床体会（附34例报告）

王远亮，朱承燕，梁国标，王欣，陈安健，郭亚南，陈宗平，梁天才，杜洋

（遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州遵义563000）

目的探讨后腹腔镜下保留肾单位手术（RLNSS）治疗肾肿瘤的有效性、安全性及手术技巧。方法回顾性分析该院2011年3月-2014年7月行RLNSS的34例肾肿瘤患者的临床资料。其中，左肾肿瘤18例，右肾肿瘤16例，肿瘤直径1.5～6.4 cm，平均（3.8±1.4）cm。术前均行泌尿系B超、CTU检查，诊断为肾癌8例，肾错构瘤26例，肿瘤均呈外生性生长。结果33例患者成功施行RLNSS，1例中转开放手术。手术时间80～280 min，平均（153.7±56.1）min；肾动脉阻断时间15～50 min，平均（36.6±18.9）min；术中出血量20～400 ml，平均（180.0±97.0）ml；病理检查提示肾透明细胞癌7例，肾囊性肾癌1例，肾血管平滑肌脂肪瘤26例；住院天数11～18 d，平均（14.6±2.4）d；术后随访12～36个月，无1例复发和转移。结论RLNSS治疗肾肿瘤安全有效、创伤小及术后恢复快，应逐渐成为7.0 cm以内单发外生性肾脏肿瘤治疗的首选方法。

肾肿瘤；腹腔镜；保留肾单位手术

保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS）治疗肾脏肿瘤是指将局部肿瘤组织切除，尽可能多地保留正常肾组织的方法。随着微创技术、医学影像学技术、预防肾缺血再灌注损伤方法的发展以及外科医生手术技能的提高，后腹腔镜下保留肾单位手术（retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery，RLNSS）治疗肾脏肿瘤不但能切除肾脏肿瘤，还能保留部分正常肾实质，对肾功能损害较小，相对于传统开放手术，具有创伤小、术后恢复快等优点［1］。因此，RLNSS已经逐渐成为治疗肾脏7.0 cm以内单发外生性肿瘤的首选方法。2011年3月-2014年7月本院共完成RLNSS 34例，取得了满意的疗效。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者34例，男14例，女20例，年龄25～68岁，平均48岁。腰部疼痛不适就诊19例，体检发现15例。左肾肿瘤18例，右肾肿瘤16例。术前均行泌尿系B超、CTU检查，影像学诊断肾癌8例（见图1A），肾错构瘤26例。肿瘤直径1.5～6.4 cm，平均（3.8±1.4）cm，其中＞4.0 cm者7例，＞6.0 cm者4例。肿瘤均凸出于肾脏表面，位于肾脏上极17例，肾脏中部7例，肾脏下极10例。合并糖尿病3例，合并高血压和乙型病毒性肝炎各1例，为保证手术安全，术前均予以相应对症治疗。

1.2手术方法

均采用气管插管全身麻醉，患者取健侧卧位，垫高腰部。于髂嵴上方2.0 cm腋中线处切开皮肤约2.0～3.0 cm，钝性分开腰背筋膜，手指伸入并钝性分离腹膜后间隙。在手指引导下，于腋后线第十二肋缘下、腋前线肋弓下分别穿刺置入10 mm和5 mm Trocar，注入二氧化碳建立气腹，其压力维持在12～14mmHg。置入腹腔镜操作器械，沿腰大肌表面Gerota筋膜外游离至肾门，寻找并快速显露肾动脉。根据CT检查，于肿瘤所在的相应位置沿肾实质表面采取钝性和锐性相结合的分离方法，显露肿瘤和周围肾实质（见图1B）。用Bulldog夹阻断肾动脉（见图1C）。距肿瘤边缘0.5～1.0 cm处切开肾实质（见图1D），而后完整切除肿瘤。2-0可吸收线间断缝合并联合Hem-o-lok无结缝合肾实质创面（见图1E）。用生物蛋白胶粘合部分脂肪组织覆盖于肾脏创面（见图1F）。开放血管，检查创面有无活动性出血，必要时加固缝合。将肿瘤置入自制标本袋中并取出，术区留置引流管。

收稿日期：2015-04-24

［通信作者］梁国标，E-mail：lgb1111@126.com

图1　RLNSS手术术前CT和术中情况

2　结果

33例患者成功施行RLNSS，1例因膀胱内血凝块形成而中转开放手术。手术时间平均（153.7± 56.1）min，肾动脉阻断时间平均（36.6±18.9）min，术中出血量平均（180.0±97.0）ml。术后未发生迟发性出血，有2例患者出现尿漏，经等待观察后自行愈合。术后卧床时间6 d。术后第1天开始进流质饮食。术区引流管留置时间3～6 d，平均（3.9±0.8）d。术后病理报告提示肾透明细胞癌7例，囊性肾癌1例，肾血管平滑肌脂肪瘤26例，恶性肿瘤切缘均无浸润。住院时间11～18 d，平均（14.6±2.4）d。恶性肿瘤术后每3个月复查B超和CT一次；良性肿瘤术后每6个月复查一次，随访12～36个月均未见肿瘤复发与转移。见图2。

图2　左肾透明细胞癌RLNSS术后随访CT图片

3　讨论

随着医学影像学的发展和健康体检的普及，越来越多的肾脏良性肿瘤和体积较小的早期恶性肿瘤得以及时发现。这些肿瘤直径往往＜4.0 cm，在肾脏的位置较为局限，较适合行腹腔镜手术治疗［2］。WINFIELD等［3］于1993年首先报道了腹腔镜下保留肾单位手术（laparoscopic nephron sparing surgery，LNSS），此后随着外科医生腹腔镜手术技能的提高、预防肾缺血再灌注损伤方法的改进和腹腔镜设备的完善，LNSS已被广泛用于肾脏肿瘤的治疗，并取得了理想效果。相对于传统开放手术，LNSS的术中和术后并发症的发生率以及阳性切缘率并无明显差异［4］。且腹腔镜手术具有微创、痛苦小、术后恢复快及住院时间短等特点，已被广大的患者所接受。

LNSS主要有经腹腔及腹膜后两种径路，本组患者均采用经腹膜后径路，优点是容易显露肾动脉和肾脏，避免了对腹腔脏器的干扰，术中损伤腹腔脏器的潜在风险较低。文献指出LNSS的适应证为：直径＜4.0 cm的局限性肾癌，对于良性肿瘤，术者经验丰富，可适当放宽手术适应证［5］。本组患者肿瘤位置表浅，多位于肾脏一极，是行LNSS的合适指征。随着腹腔镜技术的发展和外科医生手术技能的提高，4.0 cm以上的肾脏恶性肿瘤不再是LNSS的绝对禁忌证，DASH等［6］报道了直径4.0～7.0 cm的外生性肾癌也可行LNSS。本组病例＞4.0 cm的恶性肿瘤共3例，均成功完成RLNSS手术，术后切缘病理均为阴性，且随访12～36个月，未见复发和转移。但是，笔者认为对于4.0 cm以上的肾脏恶性肿瘤因其体积较大，给肿瘤的完整切除和创面的缝合增加了难度，且肿瘤有局部侵犯的可能，手术方式的选择需谨慎，术后需严密随访。

缩短热缺血时间、减少出血和保持清晰的术野是RLNSS手术顺利完成的关键。目前阻断肾蒂的方法有Bulldog血管夹、Satinsky钳、血管束带等［7］，且多为持续性肾动脉主干阻断，要求尽量缩短热缺血时间。本组34例患者均采用Bulldog血管夹阻断肾动脉，方法简便。此外，为避免肾功能不可逆的损伤，应尽可能缩短热缺血时间。DESAI等［8］认为，热缺血时间控制在30 min内将不会对肾功能产生显著的影响，但更长时间的热缺血可导致肾功能不可逆的损害［9］。笔者认为，RLNSS能否取得良好的手术效果应注意以下几点：①高龄、肾功能代偿不全的患者，应严格控制热缺血时间，尽可能缩短手术时间；②结合影像学资料，准确快速的显露肾脏肿瘤、良好的术野暴露以及腹腔镜手术熟练度的提高等有助于减少热缺血时间。如果估计手术难度较大，需较长时间阻断肾蒂，应适当降低肾脏温度，可通过Trocar置入碎冰块，纱布包裹后置于肾周降温，或经输尿管导管向肾盂灌注冰生理盐水等，以减少热缺血损伤；③在缝合肾实质创面时，采用间断缝合，联合Hem-o-lok钳夹缝线，可防止切割，简化打结，以缩短热缺血时间［10-11］；④沿腰大肌表面Gerota筋膜外游离至肾门，寻找并显露肾动脉主干，可避免肾动脉分支漏夹引起的出血；⑤避免在术区出血、肿瘤界限模糊的情况下盲目切割，应充分发挥吸引器的推拨、吸血等作用，不可盲目扩大或缩小切除的范围，必要时可增加操作通道或改开放手术；⑥使用生物蛋白胶粘合部分肾周脂肪覆盖肾实质创面可以有效的控制出血；⑦术前可选择性栓塞肿瘤相关血管，但这可能会加重肾功能损害，对肾功能代偿差的患者不宜使用。

RLNSS较为常见的并发症为出血和尿漏。本研究采用无结缝合技术，并用生物蛋白胶粘合脂肪组织覆盖创面可有效地防止出血。对手术损伤集合系统的患者需将肾实质严密缝合，或采取集合系统与肾实质分层缝合的方法。如术后出现尿漏，一般均可自行愈合而无需留置双J管；如术后发生持续大量尿漏则有必要放置双J管。本组资料有2例患者术后2～3 d发生尿漏，每日漏出尿量约50～100 ml，经等待观察10～14 d后自行愈合。

本组资料表明，随着局限性肾肿瘤诊断率的提高，RLNSS治疗肾肿瘤具有创伤小、出血少、术后恢复快及住院时间短等优势，但手术难度较大，术者需具备熟练的腹腔镜操作技术及丰富的手术经验。在严格把握手术适应证、充分评估术者能力和手术难度的前提下，RLNSS治疗肾脏肿瘤安全、有效、可行，应逐渐成为7.0 cm以内单发外生性肾脏肿瘤治疗的首选方法。

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（吴静编辑）

R737.11

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1007-1989（2015）11-1224-03