鼻内镜下阔筋膜修补鼻中隔大穿孔及失败原因分析

孙宝宾，郭宗科，顾建森，冯立人，陶　锋，王孟冬，朱　新

鼻内镜下阔筋膜修补鼻中隔大穿孔及失败原因分析

孙宝宾1，郭宗科2，顾建森1，冯立人1，陶锋1，王孟冬1，朱新1

（东南大学附属中大医院1.耳鼻咽喉头颈外科；2.整形外科，江苏南京210009）

目的总结鼻内镜下运用阔筋膜修补鼻中隔大穿孔的经验，分析修补失败的原因。方法回顾性地分析了21例在鼻内镜下用阔筋膜修补鼻中隔大穿孔患者的临床资料。鼻内镜下经鼻中隔进路，分离双侧鼻中隔、鼻腔底黏软骨膜和骨膜，然后植入阔筋膜，并制作一个蒂在一侧鼻中隔后上方的黏膜瓣（黏软骨膜和黏骨膜瓣），将该瓣向前上方转位覆盖穿孔区域的阔筋膜。术后鼻腔充分保湿，观察临床疗效，并分析手术失败的可能原因。结果随访6个月～8年，15例鼻中隔穿孔修复成功，6例失败。失败者中1例为穿孔部分封闭，3例为筋膜未成活，2例为6个月后再次穿孔。结论鼻内镜下运用阔筋膜修补鼻中隔大穿孔是一种较好的方法，具有移植物成活能力强、操作术野清晰的优点，但操作空间小，技巧相对复杂，需要慎重地选择患者，术中注意操作细节，术后鼻腔需要良好的护理，才能提高成功率。

鼻中隔穿孔；阔筋膜；鼻内镜；修补术

收稿日期：2015-05-27

鼻中隔穿孔修补的目的是通过恢复正常的鼻腔结构和功能来消除患者的症状，可通过鼻内进路和鼻外进路进行［1-5］。用于鼻中隔穿孔修补的材料有多种，自体材料如鼻腔内各种形式的黏膜瓣、游离的筋膜、自体骨膜、骨或软骨等，异体材料如异体骨或皮肤、覆膜钛网等［1-3，5-9］。

尽管修补穿孔的方法众多，但没有一个被公认的方法，鼻中隔大穿孔修补手术的失败率仍然较高，是临床上的一个难点，令耳鼻咽喉科医生感到棘手［3，10］。1998年1月-2012年10月本研究在鼻内镜下用阔筋膜修补鼻中隔大穿孔21例，取得了较好的疗效。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

21例中，男14例，女7例，年龄16～65岁，平均40.2岁。病程0.5～25.0年。因鼻中隔黏膜下切除术后穿孔11例，液氮冷冻、烧灼和微波治疗鼻出血穿孔5例，不明原因的穿孔5例。穿孔部位：鼻中隔前部10例，中部8例，中后部3例。主要症状为：经常性头痛13例，鼻塞13例，反复鼻出血9例，鼻内干燥不适感10例，嗅觉减退9例，鼻内经常有干痂者7例，自觉乏力、萎靡者5例，自觉呼吸时有哨音1例。穿孔1.1 cm×1.2 cm～2.0 cm×2.5 cm大小。住院后完善常规检查，鼻梁有轻微下榻者4例，有贫血者5例，其中严重贫血者2例，血红蛋白值从7.6～11.2 g/L不等。鼻内镜和CT检查发现除因鼻中隔手术造成的穿孔患者外，其他患者的穿孔缘处都有骨和软骨性结构。所有患者均排除结核、梅毒、萎缩性鼻炎和鼻部肿瘤所致穿孔。

1.2术前准备

术前每天用温生理盐水冲洗鼻腔1～2次，1.0%链霉素液或0.5%氧氟沙星滴眼液鼻腔内滴入3次，待鼻腔黏膜红润、清洁后手术。入院后即行鼻内镜检查，了解鼻腔结构和黏膜状况，测量穿孔大小。术前常规CT轴位或/和冠状位检查，了解鼻窦情况、骨与软骨支架残留的情况以及与穿孔缘的关系。手术前1 d，剪双侧鼻毛。

1.3准备手术

患者仰卧位，经口腔气管插管全麻完成后常规置Foley尿管导尿。头抬高0～15°，碘伏面部常规消毒3次，包头、铺巾。双侧鼻腔碘伏灌洗消毒2次，0.5%丁卡因肾上腺素棉片双侧鼻腔表麻收敛2～3次。然后用鼻内镜检查双侧鼻腔结构，评估黏膜状况，再次测量鼻中隔穿孔的大小。鼻腔内的所有操作均在0°鼻内镜下完成。

1.4构建移植床

在穿孔缘的鼻中隔黏膜下注射含0.1%肾上腺素的1.0%利多卡因，如穿孔前方接近皮肤，则注射于皮下。用15号小圆刀片切除穿孔边缘疤痕。切口一般选择在鼻中隔左侧面，少数选择在右侧面；鼻中隔皮肤和黏膜交界处切口，从顶部达鼻腔底；如穿孔前缘接近鼻中隔前部皮肤，则在皮肤作切口。从前向后游离黏软骨膜和黏骨膜，在没有软骨和筛骨垂直板的部位需要特别小心，用剥离子和15号小圆刀片细心分离，以免造成黏膜的广泛损伤，增加穿孔的面积。先小心分离穿孔缘的上方和下方，待上下方的通道达到或超出穿孔后缘以后，切开穿孔的前缘、上缘和下缘，再通过鼻腔通路，切开穿孔的后缘，继续向后方分离约1.0 cm以上，做好移植床。此时，如鼻中隔残留软骨和骨超出穿孔缘黏膜，需要加以修整，使其能被黏膜完全覆盖。只要在内镜直视下评估残余的软骨和骨性支架不影响鼻腔的通气功能和移植物的铺放，就尽量保留，不再行鼻中隔矫正术。

1.5切取和置放阔筋膜

移植床完成后切取阔筋膜，此项工作也可由另一组医生在术者构造移植床的同时完成，通常选择后者，以节省手术时间。患者一腿伸直，另一腿弯曲，呈“4”字型，于骼前上棘下10.0 cm处大腿外侧纵形切开皮肤约5.0～6.0 cm，取阔筋膜，长和宽较穿孔径大2.0 cm左右。缝合并包扎切口。

黏膜瓣制作完成后，将阔筋膜置入切口对侧的侧黏软骨膜和黏骨膜下并铺平，上部与穿孔缘重叠0.5～1.0 cm，前方和后方与穿孔缘重叠约1.0 cm，前方如为皮肤切口者则接近切口，多余部分铺在下部及鼻腔底。用0号丝线或3-0薇乔线从左鼻腔贯穿鼻中隔，至少在穿孔前上部、上部和后上部褥式缝合3针，以固定筋膜，防至筋膜滑脱或移位。

1.6制作和处理黏膜瓣

黏膜瓣选择在切口侧。在术侧鼻腔，用15号刀片和鼻内镜手术剪自穿孔缘前下方开始，向下外经鼻腔底前部、鼻腔底外侧下鼻道区域转向后方，至鼻腔后部相当于距离穿孔后缘约2.0 cm处、再将切口向后上方斜行转向鼻中隔中后部，切开鼻中隔、鼻腔底和下鼻道黏软骨膜或黏骨膜，形成一蒂在鼻中隔后上方，蒂宽不少于2.0 cm的鼻中隔鼻腔底黏（软）骨膜瓣。穿孔直径超过2.0 cm者，黏膜瓣制作通常较困难，可根据实际情况减少黏膜瓣宽度和蒂宽。部分患者由于穿孔造成的鼻黏膜炎症状态的存在，在黏膜瓣切取时出血较剧，肾上腺素棉片收敛和控制性降压有减少出血的效果。筋膜铺放完成后，将黏膜瓣上提与穿孔上缘、前缘间断缝合，覆盖同侧相当于穿孔区域的筋膜。如黏膜瓣张力大，不能完全对位缝合，可仅部分覆盖，不可过度牵拉，造成黏膜瓣远端缺血，吻合处断裂。再将穿孔缘的前方和后方行褥式缝合各1针，以固定筋膜，防至其滑脱或移位。

1.7鼻腔处理

缝合鼻中隔切口，清理双侧鼻腔，凡士林或碘仿纱条小心填塞鼻腔。

2　结果

术中因鼻中隔偏曲明显或有嵴、棘突，可能妨碍鼻腔通气或筋膜铺放而行鼻中隔矫正术的有4例，术中输血者3例。8例黏膜瓣上提后不能完全对合缝合，仅部分覆盖穿孔处筋膜。

术后当天或次日晨拔除导尿管，静脉应用抗生素1周～10 d，维生素类药物口服或静滴，并加强营养。每天用消毒的液体石蜡滴鼻，4～7 d抽除纱条，能对合缝合的黏膜瓣多已愈合。部分覆盖者，和对侧一样，用蘸蜂乳的棉片或明胶海绵贴敷中隔面，每日或隔日更换1次，1周后患者可以出院，门诊换药。术后2周左右，非黏膜瓣侧的穿孔缘黏膜可见有上皮向筋膜中心生长的趋势，4～5周左右可覆盖全部筋膜。期间若筋膜有肉芽增生可用剪刀修平。

滴复方薄荷油3个月维持鼻腔的湿润度。术后随访6个月～8年，15例患者鼻中隔光滑完整，未见穿孔（见附图）；1例因穿孔位置较高，上方固定较困难，原穿孔后上方处筋膜在术后13 d出现下塌，遗留部分穿孔；3例术后1个月左右穿孔处筋膜未见上皮覆盖，50 d左右筋膜脱落；2例6个月后因鼻腔干燥再次出现鼻中隔穿孔，穿孔面积约为原穿孔的二分之一。后5例穿孔的患者均为术中黏膜瓣不能完全覆盖穿孔处筋膜者。所有患者症状明显改善，阔筋膜取材切口均Ⅰ期愈合。

附图手术情况

3　讨论

造成鼻中隔穿孔的原因很多，创伤尤其是手术损伤是重要的原因之一。常见的造成穿孔的原因还有化学物质刺激、粉尘的长期刺激、反复挖鼻等，鼻用激素、恶性肿瘤和一些鼻腔特殊感染疾病如梅毒、结核、寻常狼疮和麻风等也可造成穿孔。随着鼻部疾病治疗手段的改进、鼻科手术和经鼻颅底手术的广泛开展，医源性穿孔较以前多见。本组疾病的主要原因是鼻中隔手术和对鼻腔疾病进行烧灼、冷冻与微波治疗造成的。穿孔部位大部分位于软骨部，小的穿孔如无症状可以保守治疗，有症状者可以通过局部减张缝合、黏膜瓣移位缝合、下鼻甲黏膜瓣修复等修补方法，成功率较高［4，9，11］。

穿孔直径大于1.0 cm可认为属于大穿孔［4］。大穿孔的患者，由于鼻腔结构和生理状况的改变，常有鼻腔干燥、反复鼻出血和头疼等症状，甚至精神上的改变，如抑郁、烦躁等。有些患者反复出血，出血量甚大，可致严重贫血［10］。本组有2例患者，反复鼻腔大量出血为就诊时主诉，因而寻求治疗。而大穿孔的修补虽有很多尝试，如通过鼻腔内进路或外鼻进路筋膜植入、黏膜瓣转位修复、硅胶或钛网的植入等方法修复［2-3，5，9-10］，但没有一种肯定有效、被广泛接受的方法。

鼻中隔大穿孔修补困难的主要原因是在鼻腔内经常缺少足够的邻近组织可以直接利用来修补穿孔、自身的移植物常常缺乏较持久的支撑力和抗感染能力、非机体自身材料上皮覆盖困难；同时由于鼻腔内空间的狭小，术野暴露困难，局部缝合难度较大、移植物的固定不易；并且由于穿孔后吸入气流方向改变的长期刺激，鼻黏膜多有炎症状态的存在，术中较脆易出血，造成黏膜瓣制作的困难。

大穿孔的患者，尤其是鼻中隔黏膜下切除术或矫正术后的患者，通常没有足够大的软骨残留，部分患者亦没有足够大的筛骨垂直板残留。因此，不可能使用残留的自体鼻中隔软骨或筛骨垂直板作为支架。即使有足够大的软骨和筛骨垂直板残留，由于取瓣的需要，通常并不适合取材，以免影响筋膜的固定和黏膜瓣的支撑与血供。另外，由于穿孔较大，不合适双侧鼻腔内取瓣，以免影响移植物的支撑，或者手术失败造成更大的穿孔。鼻外进路和邻近组织取瓣由于创伤较大的关系，部分患者难以接受。而阔筋膜取材方便，并且有良好的韧度和较强的抗感染能力。因此，用阔筋膜封闭穿孔和单侧黏膜瓣转位修复是良好的选择。

采用阔筋膜修补首先保证了穿孔的完全封闭。再用黏膜瓣来覆盖一侧穿孔区域的阔筋膜，消除或减少阔筋膜同一部位在双侧鼻腔的同时裸露，有利于其血液供应，促进其成活。在鼻内镜下手术，内镜给鼻腔提供了良好的照明，使手术的每个环节都能在良好的直视下完成，减少了操作过程中的盲目性，有助于在构建移植床时尽量减少黏膜的创伤以及阔筋膜的良好置放和固定；同时在手术过程中注意选择合适的切口、切取足够大的黏膜瓣和术后鼻腔充分的保湿，这些措施均有利于筋膜的成活，增加上皮修复的进度，从而有利于缩短穿孔愈合的时间。

穿孔的大小决定了手术的方式、难易程度和成功率。文献报道的成功率有很大的差异，与患者的选择和手术方法有很大的关系［1-2，9］。本组手术的成功率只有15/21，修补失败者除1例是由于筋膜固定不牢的原因外，其余5例均是穿孔范围大。黏膜瓣缝合时张力大，一侧阔筋膜不能被黏膜瓣完全覆盖的病例，与术前的全身状况和穿孔的原因无关，而与穿孔的大小有关。其中，3例在1个月左右出现软化，其后塌陷或脱落；另外2例由于鼻腔干燥的关系，再次出现穿孔。直径2.0 cm以上的鼻中隔穿孔患者，鼻腔内黏膜瓣的取材相对困难，尤其是鼻腔宽度和高度相对较小者，制作的黏膜瓣对合缝合困难，难以完全覆盖一侧穿孔区域的阔筋膜，不利于移植物血管床的形成。即使穿孔区域能完全被黏膜瓣覆盖，但由于至少另一侧是单层上皮修复，缺乏黏膜下组织和腺体，保持鼻腔内的湿润非常重要。湿润的鼻腔环境有利于移植物的成活和上皮的生长。长期的干燥仍有再发穿孔的可能，尤其是黏膜瓣不能覆盖一侧穿孔区域全部阔筋膜致其两侧均为单层上皮修复处。有文献报道双侧鼻腔放置硅胶片进行保湿，黏膜愈合后取出，通常需要放置4～16周，有利于提高手术的成功率［9］。对鼻黏膜萎缩状况明显的鼻中隔大穿孔患者，由于取瓣困难，术前鼻腔需积极处理，可在滴用复方薄荷油一段时间后再慎重考虑手术。1例部分穿孔的患者，是由于穿孔位置较高，对筋膜后上方的固定不牢造成的；筋膜移植物由于自身重力的关系有下垂作用，对筋膜上方良好的缝合固定有助于筋膜位置的稳定，能减少此种情况的形成。穿孔位置较高的患者，穿孔缘上方残余鼻中隔宽度窄，筋膜上方固定困难，黏膜瓣在上方的缝合亦困难。因此，对此类患者是否选用此种方法需要根据术者的手术技巧慎重选择，鼻外进路可能更方便可行［2］，但笔者的经验还不足。

综上所述，由于鼻内镜下是单手操作，鼻腔空间狭小，操作技巧要求较高，对鼻中隔大穿孔修补需要根据患者的鼻腔状况、术者的手术技巧与经验和患者的依从性慎重施行，才能提高手术的成功率。

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（吴静编辑）

Clinical analysis of the causes of defecting repair in repairing of large nasal septal perforation with fascia lata via nasal endoscopic surgery

Bao-bin SUN1，Zong-ke GUO2，Jian-seng GU1，Li-ren FENG1，Feng TAO1，Meng-dong WANG1，Xin ZHU1
（1.Department of Otorhinolarngology-Head and Neck surgery；2.Department of Plastic Surgery，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing，Jiangsu 210009，P.R.China）

【Objectives】To explore the operational methods of repairing large nasal septal perforation via nasal endoscopic surgery with Fascia Lata，and analyze the causes of defecting repair.【Methods】Clinical data of 21 patients with large nasal septal perforation receiving the nasal endoscopic repair was analyzed retrospectively.Intraoperative transnasal septem approach under nasal endoscopy，dissecting mucoperichondrium and mucoperioseptum around the perforation and taking down and out to the floor of nasal cavity to make an inferior extremity pedicle flap. Then，the flap was rotated and sutured onto raw surface of anterior and superior edge of the perforation.After surgery，remaining moisture content of nasal cavities sufficiently，observing the clinical outcomes，and analysis the results of defecting repair.【Result】All the patients were followed-up for 6 months～8 years，15 cases had their perforation permanently closed，6 cases were defected，among them 1 case was partly closed，3 cases which Fascia Lata were not survival，and 2 cases were reperforation again.【Conclusion】Repair of large nasal septal perforation with fascia lata via nasal endoscopic surgery is a good method.While transplants survive easily，and operational scope clearly，the small manipulate space needs more complicated operational skills.So the key for success concludes choosing suitable patients，paying attention to the details of operation，and nursing nasal cavities well.

nasoseptal perforation；fascia lata；nasal endoscopy；surgery

R765.34

B

1007-1989（2015）11-1210-05