曲生教授治疗胸痹心痛临床经验辑要

焦志玲　曲东辉

【摘要】通过总结曲生教授治疗胸痹心痛的临床经验，确立曲老治疗本病的指导思想，并探索临床应用的意义。

【关键词】曲生；胸痹心痛；经验总结

【中图分类号】R256.22 【文献标识码】B

曲生老师是吉林省著名老中医，是全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作的指导老师，国务院津贴获得者。拜吉林省长春市四大名医之孙纯一老中医为师，深得真传。曲师学术思想，受东垣、景岳影响颇深，通过四十余年的理论研究和临床体会，曲老对东垣的脾胃学说、景岳的肾命学说倍加推崇，临证用药时多固护先天后天之本。以治疗内科杂证尤为擅长，尤甚是脾胃病、咳喘病、肾病、心病的治疗，其效果甚佳，2012年有幸跟师深造，学习了导师高超的医术和丰富的临床经验，现对曲生老师脾肾论治心病学术思想及临床研究进行整理。

胸痹心痛证，为现代中医临床常见病证之一，临床以擅中或左胸部发作性憋闷疼痛为主要表现的一种病症，轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛，旦发夕死，夕发旦死。多因素体阳虚，感受寒邪，寒凝心脉；或忧思恼怒，肝郁气滞，瘀血内阻；或饮食失节，损伤脾胃，聚湿生痰，闭阻心脉。

传统医学对本病的论述

“心痛”病名最早见于马王堆古汉墓出土的帛书《足臂十一脉灸经》。《灵枢.五邪》篇：“邪在心，则病心痛”，《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”真心痛说的是胸痹心痛重证，“胸痹”病名最早见于《内经》，对本病的病因、一般症状及真心痛的表现均有记载。《素问·藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《金匮要略，胸痹心痛短气病脉证治》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也……”。认为心痛是胸痹的表现，“胸痹缓急”，即心痛时发时缓为其特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，代表方剂如瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤等。清代王清任《医林改错》明确指出血府逐瘀汤治疗诸心胸疼痛。近年来，对冠心病心绞痛的中医药报导、研究颇多，中医药疗效可靠。

与传统医学治疗心病的对比

现代医学发展日新月异，在迅速缓解症状、防止恶性事件发生等方面具有一定的优势，但是仍存在药物耐受性差、治疗依从性差、病情易反复发作、经济负担重、介入或冠脉支架术后风险增加等不足。而传统医学则有独特的优势，如远期效果好、整体调整机体抗病能力、安全性高、预防心绞痛发作、费用相对低廉等。

曲老对本病的认识及治疗思路

胸痹心痛之病因大多为阳虚阴乘，病机为阳微阴弦，本虚标实，故在治疗上应该扶正祛邪，“急则治其标，缓则治其本”为原则。祛邪以通阳宣痹为主，扶正以温阳益气为主。在此基础上，在具体到益气活血，涤痰化瘀，标本同治。曲老认为，胸痹心痛是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不通，故化瘀通络，改善心脉痹阻应该为治疗胸痹的首要目的。临床上，胸痹虽然多表现为实证，但其本质是虚证。胸痹的证治错综复杂，首先要抓住阳虚之本，在临床中胸痹病人多见阳虚气虚之象，不扶正则无力驱邪，特别是对于缓解期的病人，尤以扶正为本；在疾病的治疗中，只有在治本的前提下治标，在扶正的基础上祛邪，即以扶助正气为本，才能切实提高疗效。其次，扶正不忘祛邪，病之标多在痰饮水湿，气滞血瘀，以温补之品助而化之，行气活血选择用药，标本同治，才能药到病除。

3.1 针对本病的主要病因病机，化瘀通络以达到治标目的。

曲老认为胸痹心痛是由于各种致病因素引起心脉痹阻不通而痛为主要表现的一种病证。证见胸闷刺痛，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。治宜活血化瘀，通脉止痛。选方丹参饮或血府逐瘀汤加减。常用药：丹参、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝调畅气机，行气活血；当归、生地补养阴血；元胡、降香、郁金理气止痛。

兼变证：瘀血痹阻重证，胸痛剧烈者，重用活血化瘀药物，可加乳香、没药、或三棱、莪术、郁金、降香、三七粉等，加强活血之功；若气滞血瘀并重，胸闷痛甚者，可加柴胡、枳壳、沉香、檀香、香附等辛香理气止痛之药；若合有痰浊，用瓜蒌、薤白、半夏化痰通阳，行气止痛；黄连温胆汤清化痰热；若气虚血瘀，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代者，当益气活血，重用人参、党参、黄芪等益气祛瘀之品；若寒凝血瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟者，可加桂枝或肉桂、细辛、干姜、薤白、仙灵脾、补骨脂、鹿角霜等温通散寒之品，或人参、附子等益气温阳之品；若卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品以救急。

3.2 健脾补肾是治疗心病本虚的基本出发点

曲老在精研《脾胃论》，认为“脾胃为升降之枢”[1]。脾胃的枢轴作用在五脏气机调节中举足轻重，脾胃转枢正常，脏腑气机才能升降出入有序，从而一方面确保精微物质正常敷布，另一方面使体内代谢产物及时排出。一旦脾胃转枢失职，则脏腑气机失于调畅，导致各种疾病的产生。故曲老认为脾胃为后天之本，气血生化之源，脾虚在胸痹的发病中起重要作用。其一，脾气亏虚则运化失常，代谢紊乱，水湿停骤，郁久成痰，而致痰湿郁阻脉络，湿性粘滞，湿邪积聚，瘀阻经络，致气血运行不畅，痰瘀互结，阻痹心脉，致使胸闷疼痛，易反复发作，缠绵难愈。其二，脾气亏虚，生化乏源，导致气血亏虚，脉络不充无以濡养心脉，拘急而痛。其三，脾气亏虚，卫外不固，易受外邪入侵，更伤脾胃，内外合邪致病。所以胸痹之病，通络化瘀为治标，健脾和胃为治本；伴随着社会的发展，由于人们压力的增高，生活方式和饮食结构的改变，胸痹发病率逐年提高，多发久劳体虚之人或者中老年人，久劳体虚之人伤脾损阳，脾虚则气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。中老年人肾气渐衰，精血亏虚。如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅，发为胸痹；肾阴亏虚，则不能濡养五脏之阴，水不涵木，又不能上济于心，因而心肝火旺，心阴耗伤，心脉失于濡养而致胸痹；脾肾二脏互为依存，互相为用，密不可分。肾气虚弱，命门火衰，不温脾土，就会出现身倦肢冷、食减便塘、肌肉不充等一派脾虚之象。脾虚不运，精微物质不能输送于脏腑、经络，贮藏于肾，必然造成脏腑失养、肾精不足、肾气亏虚等一派肾虚之象。因此健脾补肾，对防治胸痹心病老就显得尤为重要。曲老治疗胸痹除了活血化瘀法贯彻始终外，往往或健脾、或补肾，或二法合用，常用方药分述如下。

3.2.1 健脾益气法适用于胸痹脾肺气虚之证。由于脾气虚弱，宗气无化生之源，故胸闷气短、面色少华、体倦乏力，心悸自汗，劳则加重或诱发；脾虚不运，证见纳少、便溏；水湿失于运化，湿浊留滞胸中，故见胸脘痞闷作痛等证。治疗应以健脾益气为主，兼以利湿。选方常用补中益气汤或参苓白术散加减。选药多用党参、白术、山药、黄芪、扁豆等。

3.2.2 温补肾阳法适用于胸痹心肾阳虚之证。心阳衰则鼓动无力，不足以运行血脉，证见胸闷痛、心悸气短；肾虚不能温煦，故见畏寒怕冷，并可见腰膝酸软、头晕耳鸣、夜尿增多等一派肾虚兼证。由于肾阳为一身阳气之根本，故治宜温补肾阳为主，肾之元阳充足，则心阳自然振奋。辅以活血化瘀或温化痰饮，交通心肾。选方常用右归丸，肾气丸加减；选药多用熟地、山药、牛膝、杞果、山萸肉、杜仲、远志、五味子、小茴香、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、鹿角胶、龟版胶、川牛膝、仙灵脾、补骨脂等。

3.3 自拟平补脾肾、化瘀通络之方，独具特色，疗效颇佳。

曲师认为心病的治疗应遵循“以补为主”、“以通为用”的原则。“补”主要是补气，补心脾肾；“通”主要是化痰，活血，化瘀。曲老依据40余年临床经验及现代药理研究的基础上，拟定一种用于治疗冠心病心绞痛（阳虚血瘀证）的有效方剂——培本通痹汤，本方集健脾补肾、化瘀通络止痛为一体，又具有扩张冠脉、改善心肌供血、降血脂的作用，疗效显著，并且毒副反应小，药性温和，临床使用效果满意，预后较佳。导师认为本证的病机为本虚标实，本虚以脾肾阳虚为本，标实以瘀血为患，病位在心，而本源在脾肾，因脾胃为后天之本，气血生化之源的作用机理。肾为五脏之源，先天之本，生命之根，内寄元阴元阳，命门火衰，心阳虚弱，虚气留滞，痹阻心脉，而发为胸痹心痛，方中党参、黄芪、白术、茯苓益气健脾，仙灵脾、补骨脂补肾助阳，枸杞子滋补肾阴，取阴中求阳之意，桂枝宣通心阳，柴胡、枳壳理气，一升一降，条达胸中气机，丹参、当归、川芎、红花理气活血化瘀，气行则血行，理气药与活血药同样，气血并调，炙甘草即调和诸药，又可健脾益气，诸药合用共奏温补脾肾、活血化瘀之效。

验案举例：患者张某，女，48岁。自述阵发性胸闷痛、心悸气短3年余。曾于多家医院就诊，诊为“冠心病，心绞痛”（具体检查结果不祥），先后服用“速帮救心丸”、“鲁南欣康”，“复方丹参滴丸”等药，病情时好时坏，欲服汤药调治，于2012年5月17日来诊，诊见：阵发性胸闷痛、心悸气短，伴神倦怯寒，四肢欠温，食少，腰膝酸软，大便时溏时泻，舌质紫暗，脉沉细涩。查：BP 150/95 mmHg。心界不大，心率70次/min，律整，心音低钝。心电示：慢性冠状动脉供血不足，依其症舌脉表现，辨证属阳虚血瘀证，中药治以温补脾肾，活血化瘀，方以给予培本通痹汤加减，党参30 g，黄芪50 g，仙灵脾30 g，枸杞子30 g，补骨脂30 g，当归15 g，桂枝15 g，白术20 g，茯苓15 g，柴胡10 g，枳壳15 g，丹参15 g，川芎15 g，红花10 g，炙甘草10 g。7服，每日1剂，水煎取汁200 ml，每次100 ml，每日2次口服。

二诊：5月27日，患者述胸闷，气短，伴神倦怯寒，四肢欠温，诸症均明显缓解，唯心悸而痛未明显改善。执笔于原方中加入乳香15 g、没药15 g，生牡蛎20 g，嘱其继进5剂。

三诊：6月3日。胸闷痛、心悸气短偶有发作，神倦怯寒，四肢欠温等诸症明显改善，舌暗红，苔薄白，脉沉细，继服一诊方6剂。

四诊：6月12日。患者告知诸症悉除，心电示大致正常电心电图，临床治愈，巩固服药7剂。

体 会

曲老认为胸痹心痛病病机为阳微阴弦，本虚标实，采用“急则治其标，缓则治其本”原则。故在治疗上扶正祛邪，祛邪以通阳宣痹为主，扶正以温阳益气为主。用药平和，药效显著，临床效果卓越。曲老治疗胸痹，根据病情，权衡达变，遵古而不泥于古，不拘于传统的常规治疗方法，从整体观念出发，运用脏腑相关理论，辨证治疗，求治于本。崇尚脾胃学说和肾命学说，发展调理脾肾治疗心痹的理论，从不同临床路径治疗胸痹，为治疗胸痹开辟新的诊疗思路。

参考文献

[1] 李杲.《脾胃论》[M].北京：人民卫生出版社，2000：27

[基金项目]国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作建设项目—曲生传承工作室；吉林省中医药管理局中医药科技项目，项目编号2012-SC033