急性下壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞患者采用右室流出道间隔部起搏27例探讨

代振涛　王培濯　潘淑红　尹航　赵磊

【摘要】目的 探讨急性下壁心肌梗死三度房室传导阻滞患者临时起搏采用右室流出道间隔部起搏的可行性、有效性和安全性。方法 对本院自2012年9月～2014年7月所收治的27例急性下壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞患者，尝试性穿刺左侧锁骨下静脉或者颈内静脉，采用主动电极（圣犹达1688T螺旋电极）行右室流出道间隔部临时起搏，术中测试起搏阈值，回病房监护室观察安全性、起搏稳定性和导致心律失常发生情况。结果 27例患者23例经左侧锁骨下静脉成功植入螺旋电极并固定于右室流出道间隔部，4例患者左侧锁骨下动脉穿刺不成功改为右侧颈内静脉成功植入，起搏均正常，从开始穿刺至螺旋电极固定于右室流出道间隔部时间为5～9min，螺旋电极留置时间为1～5d，无感染、脱位、心脏穿孔和心包填塞等相关并发症。结论 从本研究结果看，急性下壁心肌梗死合三度房室传导阻滞采用右室流出道间隔部起搏是可行的，起搏稳定，不易脱位，可以避免常规心尖部（靠近梗死坏死心肌）起搏可能导致的心脏穿孔、心包填塞等并发症，尤其是下壁合并右室心肌梗死患者。

【关键词】急性下壁心肌梗死；房室传导阻滞；临时起搏；主动电极

【中图分类号】R541 【文献标识码】A

Dai Zhentao Wang Peizhuo Pan Shuhong Yin Hang Zhao Lei

（Cangzhou People's Hospital ， Cangzhou Hebei 061000 China）

【Abstract】Objective Explore acute inferior wall myocardial infarction （mi） for three degree atrioventricular block used temporary pacemaker in patients with right ventricular outflow tract interval of feasibility， effectiveness and safety of pacemaker. Methods in our hospital from September 2012 to July 2014 were 27 cases of acute inferior wall myocardial infarction patients with third degree atrioventricular block with， tentative puncture of left subclavian vein or internal jugular vein， the active electrode （st Jude 1688 t spiral electrode） line of right ventricular outflow tract interval temporary pacemaker， intraoperative test to pacing threshold， back to the ward care unit to observe the safety， stability and cause arrhythmia pacemaker is happening. Results 23 cases by the left subclavian vein 27 patients successfully implanted with screw electrode and the fixed in right ventricular outflow tract interval， the left subclavian artery puncture is not successful in 4 patients to the right internal jugular vein implants， pacemaker are normal， from the beginning puncture to spiral electrode fixed in right ventricular outflow tract interval time is 5 ～ 9 minutes， spiral electrode indwelling time of 1～5 days， no infection， dislocation， heart， perforation and cardiac tamponade and related complications. Conclusions from the Results of this study， acute inferior wall myocardial infarction or third degree atrioventricular block with right ventricular outflow tract interval of pacemaker is feasible， pacemaker is stable， not easy dislocation， can avoid the conventional apex department （near myocardial infarct necrosis） pacemaker can lead to cardiac complications such as perforation， cardiac tamponade， especially under the wall with right ventricular myocardial infarction patients.

【Key words】Acute Inferior Wall Myocardial Infarction； Atrioventricular Block. Temporary Pacemaker ； The Active Electrode

急性下壁心肌梗死患者伴三度房室传导阻滞患者，需要临时起搏治疗和在其支持下进行其他治疗，对于起搏部位选择无具体界定，常规选择部位为右室心尖部[1-4]。本研究采用主动电极行右室流出道间隔部起搏，效果可靠，并可减少心肌穿孔等并发症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年9月～2014年7月在本院住院的急性下壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞患者27例（男性15例，女性12例），年龄49～72岁，急性下壁心肌梗死诊断符合中华医学会心血管分会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》，临时起搏入选标准：缓慢心室率<45次/min，伴血流动力学障碍（如晕厥、阿斯综合症或心源性脑缺血症状）。

器械与设备：心电图机和导管机、心脏临时起搏器和螺旋电极接口、穿刺针、6F穿刺鞘管、圣犹达1688T螺旋电极、抢救包、除颤器、无菌手术包等。

2.1 方法

患者仰卧于导管机手术台，seldingers法穿刺左侧锁骨下静脉或者右侧颈内静脉，放置6F鞘管，送入圣犹达1688T螺旋电极，X线透视下由上腔静脉进入右房，跨三尖瓣送至右室，采用预成型钢丝固定于右室流出道间隔部并旋出螺旋（同永久起搏器主动电极植入方式），测试起搏阈值。在此期间有急诊PCI指证患者同时经右侧桡动脉行急诊冠脉造影检查和PCI术。

2 结 果

27例患者均成功植入螺旋电极完成测试和治疗，电极导管置入的时间为5～9 min，起搏阈值（0.8±0.3）V导管于体内留置时间为1～5 d，没有出现感染、心脏穿孔和心包填塞等相关并发症。

3 讨 论

急性下壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞致血流动力学异常患者置入临时起搏电极起搏治疗为常规治疗，常规选择部位为右室心尖部[5-6]。但考虑急性下壁心肌梗死尤合并右室梗死时心尖部位靠近梗死部位，该部位心肌部分存在缺血损伤或者坏死或者受到局部心肌代谢产物等影响，为不稳定心肌，对起搏阈值产生影响，导致影响起搏治疗效果，对之刺激易于导致产生室性心理失常[7-10]。另外电极安放部位靠近梗死坏死心肌部位易于导致心肌穿孔等危险，国内外文献多有报道急性下壁心肌梗死尤其合并右室心肌梗死心尖部临时起搏造成心肌穿孔[11-14]。本院有一例急性下壁心肌梗死伴有三度房室传导阻滞患者行心尖部临时起搏后监护室内猝死经床旁彩超检查证实为临时起搏电极心肌穿孔）；另外从心室机械收缩同步性方面考虑，右室心尖部非理想起搏部位，右室流出道优于右室心尖部[2]。国外文献多有报道临时起搏较多采用主动电极固定于心室肌内，从国内情况报道较少。本研究27例患者采用圣犹达1688T螺旋电极尝试性行右室流出道间隔部起搏，结果显示：右室流出道区域起搏阈值良好、安全、稳定，优于右室心尖部起搏部位，值得临床推广，并希望国内相关生产厂家尽快推出可用于固定于右室流出道间隔部的专供临时起搏应用的主动电极，降低患者经济负担，便于临床推广。

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[基金项目] 沧州市科技支撑计划项目编码131302016