新生儿黄疸与G6PD 基因突变关系的研究进展

王艳宁，赵敏芳 综述，吴曙粤 审校 (广西医科大学附属南宁市第一人民医院，广西 南宁 530022)

新生儿黄疸是临床常见的疾病，又称高胆红素血症，以目黄、肤黄为主要特点，严重时导致核黄疸、神经性听力损伤等严重后果。葡萄糖－6－磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症是引起新生儿黄疸的原因之一。G6PD 缺乏症是一种遗传性酶缺陷病，实质是G6PD 基因突变［1］。2004 年美国儿科学会在《新生儿高胆红素血症诊疗方案》中将G6PD 缺乏作为≥35 周新生儿高胆红素血症的高危因素［2］。有报道G6PD 缺乏的新生儿中，近21%出现黄疸，且黄疸出现时间早、进展快，胆红素脑病发病率高，并可在血清胆红素较低的水平上发生［3］。

迄今为止，世界范围内发现的G6PD 基因突变已超过190种［4］，我国目前发现有28 种变异型，变异特点多数为点突变，少数为DNA 序列的缺失，并以G1388A、G1376T、A95G 三种G6PD 基因突变类型为中国人群最常见［5］。为此，本文从G6PD 基因结构和突变机制、G6PD 缺乏症在广西的分布、基因突变黄疸动物实验、临床治疗方法等四个层面阐述新生儿黄疸与G6PD 基因突变关系研究进展。

1 G6PD 基因结构和突变机制

G6PD 基因位于基因的高密度区Xq28，即X 染色体的长臂2 区8 带，全长18 Kb，由13 个外显子和12 个内含子组成。由相对分子质量为58 000 的亚单位组成二聚体或四聚体。一级结构由515 个氨基酸残基组成;二级结构由16 个α 螺旋和15 个β 折叠组成;三级结构由α 螺旋M 连接起两个结构域:较小的结构域位于N 端，相当于27 ～200 个氨基酸残基，被认为是氧化型辅酶(NADP)的结合点;较大的由9 股β 折叠。

二聚体的内面是两个单体的β+α 结构域形成的一个桶形结构。α 螺旋M 包含底物葡萄糖6 磷酸(G6P)的结合点［6－8］。

G6PD 基因突变主要通过影响G6PD 功能结构区的功能和二聚体的形成从而改变G6PD 酶的活性。G6PD 功能机构区分为NADP 结合区和G6P 结合区。NADP 结合区位于386位和387 位氨基酸LYs－Arg 附近，LYs－Arg 是NADP 结合位点。G6P 结合区位于205 位氨基酸Lys 附近，205 位Lys 为G6P 结合位点。NADP 或G6P 结合区不同位置氨基酸的改变，则会影响黄疸临床症状。发生在NADP 结合区或G6P 结合区附近的突变，易引起严重症状。例如G1388A 和G1376T突变则是位于459 和463 位氨基酸的被替换，离386 位和387位氨基酸的NADP 结合区很接近。另外，病情较重的突变多在羧基端，较轻的突变多在氨基端［9〛。

2 G6PD 缺乏症在广西地区的分布特点

G6PD 缺乏症随地域和民族的不同而异质较大，在我国呈现“南高北低”的分布趋势，特别是广东、广西、海南发病率最高的常见遗传病之一［10］。有研究表明，新生儿高胆红素血症在G6PD 正常儿中发生概率约为3.2%，在G6PD 缺乏症的患儿中发病率约为21.7%［11］，可见新生儿高胆红素血症无论在G6PD 正常的新生儿还是G6PD 缺乏的新生儿中均为普遍，而且在G6PD 缺乏患儿中更为高发。广西地区G6PD 缺乏症的流行病学调查结果显示，该地G6PD 缺乏症的发病率为10.75%［12］。邱春红［13］报道广西玉林市G6PD 阳性率为11.86%。黄红建等［14］报道广西贺州G6PD 阳性率4.6%。黄世荣［1］通过对2 869 例广西籍新生儿高胆红素血症患儿的研究发现，确诊G6PD 缺乏症的608 例，阳性率为21.2%。郭利坚［15］对广西合浦地区1 469 例儿童进行了G－6PD 缺乏症的筛查，结果筛查出G－6PD 缺乏56 例，总发生率为3.81%。以上资料均表明了G6PD 缺乏所致新生儿高胆红素血症是广西常见的原因。钟丹妮等［16］报道广西人群中最常见的基因突变型是G1388A、G1376T、A95G，此3 种基因型占66.7%，与郑敏［17］、钟志娟［18］等报道类似。

G6PD 基因突变与新生儿黄疸程度有一定的关系，梁玉美［19］对广西百色地区壮族新生儿进行了G6PD 基因突变分析，各基因型有不同程度的黄疸，虽血清胆红素值比较无明显差异，但G1388A、G1376T 基因型血清胆红素增高较明显，G1388A、G1376T 位点突变的患儿总胆红素分别达到了644 μmol/L、446 μmol/L。沙林林等［20］则报道广西柳州地区G1388A 基因型的黄疸持续时间较长，黄疸程度及贫血程度比较重。相较于湖南长沙地区新生儿黃疸临床表现与G6PD 基因突变型有一定的区别，该地区黄疸严重程度从重至轻的次序为G1376T、A95G、G1388A［21］。

3 溶血性高胆红素血症动物模型的建立

新生儿高胆红素血症主要发病条件就是溶血［22］，因此，建立溶血性高胆红素血症模型，对进行药物临床前研究，实现药物从体外到体内研究的过渡。为临床提供具有参考意义的实验数据。以下两种造模方法较好地模拟了临床病症特点，与临床病症的相似程度较高，较好地发挥了动物模型的作用［23］。

乙酰苯肼( APH)是一种强氧化剂，通过干扰还原型谷胱甘肽的生成使红细胞氧化受到影响，使红细胞膜破坏溶解引起溶血，溶血造成胆红素大量蓄积，从而可制造溶血性高胆红素血症模型［24］。2008 年Mejia 等［25］利用腹腔注射盐酸苯肼造成溶血建立了新生大鼠高胆红素血症模型。

有报道［26］，采用乙基亚硝基脲处理大鼠精原细胞，改变Gpi－1s 结构位点，位点突变使大鼠血浆总胆红素浓度明显升高，成功建立了G6PD 缺陷导致红细胞膜破坏而溶血的动物模型。这一模型与临床G6PD 缺乏造成的“蚕豆黄”相似。

4 新生儿黄疸伴G6PD 缺陷的干预治疗方法

对新生儿黄疸伴G6PD 缺陷的干预治疗方案有传统的西药治疗如使用肝酶诱导剂－苯巴比妥、蓝光治疗、换血疗法等。应用锡中卟啉类等金属卟啉类素，成为治疗新生儿黄疸新方法。锡中卟啉是是血红素转变为胆红素系列反应中的限速酶，通过抑制胆红素生成从而降解血清胆红素水平［27］。单次肌肉注射锡中卟啉1 ～6 μmol·kg－1，可取得良好效果。但当前仍缺乏对金属卟啉临床的多中心研究，至今没有口服剂型，其能否广泛应用于临床，仍需更多的研究证实。

近年来已有较多应用中医药治疗新生儿黄疸的研究，并取得良好退黄作用，主要是通过诱导肝酶系统增加肝对胆红素的摄取、结合和排泄能力。通过应用中药外洗对G6PD 缺陷的新生儿黄疸进行干预治疗，成为一种新的干预方式。吴怀楚、王利民等［28－29］应用“新生儿中药退黄洗液”对新生儿黄疸进行药浴干预治疗，表明该洗剂可降低胆红素水平，预防新生儿高胆红素血症的发生。“新生儿中药退黄洗液”源于《伤寒论》茵陈蒿汤加减而成，此方选用了中药外洗作为给药途径，是借鉴了清代吴师机的学术思想，即“外治之理，即内治之理。外治之药，亦内治之药，所异者法耳”，表明外治法和内治法的致病机理是一样的，内服的药物也可用作外用的药物。该外洗液以洗澡形式透皮给药，药物经新生儿皮肤可直接吸收进入血液，从而达到治疗或预防新生儿黄疸的目的。

5 展望

综上所述，新生儿黄疸与是G6PD 缺乏症有着密切的相关性。G6PD 缺乏症是致新生儿黄疸的主要原因之一。G6PD缺乏症作为一种基因缺陷性疾病，在各地、各种族的基因突变的类型均有不同。随着对G6PD 缺陷研究的深入，可以通过对G6PD 缺乏的新生儿进行基因检测，判断G6PD 基因突变型与酶活性的关系，进行黄疸动物模型建立考察药物对黄疸的消退作用，预测新生儿高胆红素血症的可能性并及时对症处理具有重大意义。同时，前瞻性的探讨“新生儿中药退黄洗液”辅助治疗G6PD 缺乏症的新生儿黄疸患儿是否有较好的疗效性、可行性和必要性，并有效减少其病理性黄疸的发生率，提高新生儿生存质量，为临床上治疗新生儿黄疸伴G6PD缺陷患儿提供新的途径。

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