椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床疗效分析

周松林 阎亮 岳宗进 刘福东 刘彪

(1.河南中医学院 河南郑州 450046;2.河南省中医院 河南郑州 450008)

笔者选取自2012年12月～2013年5月本院单节段或双节段椎间盘突出症患者29例,应用经皮椎间孔镜技术 (PTED)技术治疗,经与术前比较,取得了很好的近期疗效。现报告如下:

1 对象与方法

1.1 研究对象

29例中,男15例,女14例;年龄29～57岁,平均(36.7±1.76)岁,共35个腰椎间盘,多发部位依次为L4-5椎间盘20个、L5-S1椎间盘15个。其中旁中央型突出19例,极外侧型突出4例,中央型椎间盘突出6例。病程最短4个月～6年,平均(29.30±17.68)个月。病例纳入标准[1]:①腰痛并伴单侧下肢的不同程度放射痛、及麻木感,股神经牵拉实验阳性;②影像学(CT或MRI等)检查显示单节或双节段椎间盘突出,不伴有同侧侧隐窝狭窄;③患者的症状、体征及体格检查与突出节段的表现基本相符;④所有患者经正规非手术治疗6周以上症状无缓解,或改善不明显;⑤术中椎间盘造影诱发并复制腰腿痛,影像检查显示椎间盘纤维环破裂。

1.2 手术方法

患者取俯卧位或侧卧位,主要设备为德国Joimax公司生产的THESSYS脊柱椎间孔内镜系统及美国Ellman公司生产的低温消融射频机。

常规局麻后对椎间盘穿刺点的测定距离相近约0.7-1.4cm,一般采用同一穿刺点,穿刺点距离后正中线约11.5-12.0cm,针尾向头侧斜30°,对L5-S1椎间盘针尾向患者头侧偏约50°,与矢状面呈约40°,按照计划进针路径注射局麻药深筋膜层,以局麻药做直径约3cm环形浸润,18号针再次注射适量局麻药时应穿至相应的上关节突附近继而22号穿刺针经Kambin 安全三角刺入椎间盘中心缓慢注入5ml碘海醇造影剂配1ml亚甲蓝混合注射液进行疼痛复制试验及椎间盘造影。

然后经穿刺针置入导丝,以导丝为中点切一条约7mm直径皮肤小切口,沿导丝插入扩张导棒,并沿导棒逐级插入扩张导管以扩大手术通路,遇到骨性组织则以磨钻绞除上关节突外侧缘部份骨质,然后在X线透视下将导棒紧贴上关节突的前下缘,经椎间孔小心地扣击入椎管内,沿导棒用磨钻再绞除上关节突外侧缘部份骨质,扩大椎间孔,并置入 7.5mm直径的工作套管。然后插入椎间孔镜观察椎间盘髓核和纤维环。发现蓝染变性髓核,摘除髓核后缓慢退出椎间孔镜然后探查行走神经根及出口神经根,彻底并直接地松解神经并反复冲洗残存的髓核组织,最后双极射频止血、封闭成形纤维环,拔除外套管后无菌包扎小切口。

1.3 术后处理

术后均应用抗生素及甘露醇类药物预防感染及消除水肿,嘱患者卧床休息3天后下地活动,可结合直腿抬高练习以防止神经根粘连,活动时须佩戴腰围。术后4周内避免身体扭转、弯曲、搬提重物,在此期间可适度进行腰背伸肌锻炼。

1.4 疗效评估

本组所有病例均获随访。疗效评价采用疼痛视觉模拟评分(VAS评分)评定,时间分别选取为术前、术后1周及术后6个月。术后6个月则用改良MacNab标准评价患者的临床疗效。术后 3～6个月行MRI检查,确认髓核及突出物摘除彻底。

1.5 统计学处理

所有数据使用SPSS 19.0软件进行统计学分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,椎间孔镜手术前后VAS评分采用配对t检验,P<0.05 时认为差异有统计学意义。

2 结果

29例患者中,其中25例获得随访,平均随访时间为(11±4)个月。疗效按照术前和术后疼痛及麻木的感觉类比,术前VAS评分为(5.46±0.56)分,术后1周为(0.8±0.65)分,术后6个月(0.5±0.43)分,腰腿痛VAS评分较术前显著降低,术后不同时间节点与术前比较均差异非常显著(P＜0.05)。6个月按照改良 MacNab 标准评定:优17例,良6例,可1例,差1例,优良率为92%(23／25)。

3 讨论

对于腰椎间盘突出症,长期以来临床常采用开放手术治疗,但该方法存在创伤性较大,对骨性结构破坏较多,影响脊柱稳定性,术后并发症多,以及患者康复时间长等问题[2-3]。而随着微创脊柱外科技术的不断改进和发展,微创技术治疗腰椎间盘突出症逐渐成为主流,经皮椎间孔镜辅助下腰椎间盘切除术效果显著,不仅可彻底摘除退变的髓核,直接切除椎间盘突出部位,达到脊髓和神经根的直接减压,而且不损伤腰椎后方肌肉,也不破坏腰椎重要的骨关节韧带结构。此技术可以直接切除椎管内突出或脱出的椎间盘组织,患者术毕腰腿痛症状即可消失。另外,椎间孔镜技术适应证相对较广,如各种类型的比较大的单间隙的腰椎间盘突出、脱出、脱垂以及突出物部分钙化的病例和骨性椎管狭窄、椎间孔狭窄、黄韧带肥厚等[4]。

总之,椎间孔内窥镜技术具有创伤小、出血少,手术时间短,不破坏脊椎的稳定性,术后康复快等优点,手术的关键是严格掌握手术适应证和熟练掌握手术技术。此术式已逐渐成为治疗腰椎间盘突出症的理想选择,具有很好的临床推广应用价值。

[1]郑拥军,叶乐,王祥瑞.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症30例的近期疗效[J].上海医学,2012,35(6):473-475．

[2]金钟,雷光虎,梁冰,等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症[J].中国疼痛医学杂志,2013,19(7):446-448．

[3]许勇,陈仙,李利平,等.经皮椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症的体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(7):651-652．

[4]赵学军,左玲,傅志俭,等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症[J].中国疼痛医学杂志,2013,19(1):8-12．