经皮内窥镜治疗向上脱出型腰椎间盘突出症的疗效探讨

刘福东 岳宗进 刘彪 周松林 刘汝银 孙永强*

(1.河南中医学院 河南郑州450000;2.河南省中医院 河南郑州 450000)

近年来,随着技术的进步和手术器械的更新,微创技术越来越多地运用于临床[1]。椎间孔镜技术作为腰椎间盘突出症的微创新疗法,发展较快,它是通过内窥镜设备,逐级扩大椎间孔,使工作套管进入椎管内硬膜囊前方间隙,进而摘除脱出的椎间盘组织,解除神经压迫。因其创伤小、疗效较好而受到广大医务人员和患者欢迎[2];并对向上脱出型的腰椎间盘突疗效出症较好。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者26 例,其中男15例,女11例;年龄在20～73岁之间,平均年龄46岁。均为单间隙病变, 其中左侧脱出11例,右侧脱出15例,其中L3~46例,L4~511例,L5S17例。均经症状、体征及影像学结果诊断为单纯向上脱出型腰椎间盘突出症,排除腰椎滑脱、椎管狭窄、不稳及患有心、肺、肝、肾等慢性疾病,近期有急慢性活动者。

1.2 术前准备

手术采用局部麻醉,术中会产生疼痛,术前需认真做好患者及家属沟通工作,获得其的理解与支持。备可透视手术床,C 型臂X 线机、欧莱派克造影剂(1瓶10 ml)及无菌亚甲蓝染料(1支2ml),把9ml欧莱派克与 1ml亚甲蓝混合。 并准备术中持续灌洗合剂(生理盐水3000ml+庆大霉素16万U+肾上腺素0.5ml)。

1.3 手术方法

(1)体位:患者俯卧于手术床上,腹部悬空,减少术中出血。

(2)定位:在前后位C臂机透视下用克氏针沿腰椎棘突的中点标1条纵线,然后沿椎间隙中央划1条水平线,这两线交点是正位像椎间盘中心。在上、下椎弓根之间划上纤维环安全穿刺三角区[3]。 侧位X线机透视下经椎间盘的倾斜方向划出经椎间盘上缘的侧位线,该线与经椎间的水平线的交点为穿刺点,并根据患者的体形、性别和突出节段有所不同,L4、5节段为11～14cm,L5S1节段为12～16cm。然后对穿刺点进行调整,其最佳位置一般应偏向内侧。

(3)穿刺与造影:沿设计好的标点方向,用18号针穿刺到相应椎体的上关节突前外侧下缘,接着0.5%的利多卡因2～3 ml在关节突周围浸润注射。将备好的22号穿刺针插入椎间隙或脱出的椎间盘内(穿刺针尾端根据实际需要稍向尾侧倾斜), 注射美蓝5～15ml 行椎间盘造影。

(4)安放工作套管:将导丝插入,以穿刺针为中点切 一深达筋膜长约6～7mm的切口,取出穿刺针,紧贴关节突上缘逐级扩张导棒,扩张导管扩大手术通道, 放置扩张器,扩大神经孔,置入工作套管。

(5)髓核摘除:经工作套管置入椎间孔镜,发现被染色的病变髓核。 在椎间孔镜监视下取出突出、脱出或游离的蓝染变性组织,探查和松解神经根,并利用双极射频行椎间盘消融减压和纤维环撕裂口的皱缩与成形术,一般髓核摘除、减压时间8～15min[4]。

2 结果

所有患者手术顺利,术中出血10～30ml,术后给于抗感染、脱水、止血及营养神经类药物应用。术后1d下床,5-7d出院,均获得随访,平均随访时间为(9±3)个月。疗效按术前和术后疼痛及麻木的感觉类比,VAS评分术前为(5.79±0.37)分,术后1周为(0.9±0.56)分,术后6个月(0.5±0.67)分,手术前后不同时间点比较,差异有统计学意义(P<0.05)。按照最新MacNab标准:优18例,良5例,可2例,差1例。其中疗效差的病例于术后3个月行开窗手术。

3 讨论

目前腰椎间盘突出症越来越年轻化,大众化,且髓核突出向下者多见,但临床中髓核向上突出者也不少见,其神经压迫来源较单一,同样适合应用经皮椎间孔镜技术,且疗效显著,既能摘除突出的髓核组织,调整纤维环的张力;减轻椎间盘内的压力,缩小或消除挤压病灶;又能解除神经及硬模的压迫,同时符合微创理念:(1)破坏性小。避免了开窗手术的切开周围的组织,分离和牵拉神经根与硬脊膜囊,干扰椎管内神经组织,所导致的椎管内明显出血和粘连。不破坏周围组织及腰椎关节结构,保护了腰椎的稳定性;(2)安全性高。采用局部麻醉,术中可与病人交流,出血少,大大降低全身麻醉及误操作风险。(3)疗效满意。手术时间短,一般30～60min,下床时间早,术后并发症如血栓和感染的概率明显降低。综上,椎间孔镜技术是治疗向上脱出型腰椎间盘突出症的首选方案之一。

[1]王晓东,李玉前,李宏斌,等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症临床分析[J].南通大学学报,2014,34(2):137-139.

[2]赵学军,左 玲,傅志俭,等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症[J].中国疼痛医学杂志,2013,19(1):8-11.

[3]周跃,李长青,王建,等.椎间孔镜 YESS 与 TESSYS 技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志,2010,30(3): 225-231.

[4]许兵,丁岚,吴波,等.椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(5):42-43.