高脂血症的合理治疗

俎东红

(哈尔滨93199部队门诊部 黑龙江哈尔滨 150001)

随着社会进步、人民生活水平不断提高,人们保健意识相对淡薄,我国高脂血症的发病率逐年增加冠心病发病率也逐年增加。临床证实纠正脂质代谢异常可预防冠状动脉粥样硬化(A.S)形成,延续A.S过程,使已经发生的冠状动脉粥样硬化的病变停止发展,从而明显降低冠心病的发病率及死亡率。

影响胆固醇水平的主要因素为食物中TC的含量及脂肪酸的种类。饱和脂肪酸可使TC升高,多不饱和脂肪酸则可使TC降低。此外肝脏在调节TC代谢及血TC水平方面起重要作用;人体TG主要来源于食物,称之为外源性TG。其主要清理场所为脂肪组织和肝脏。此外,人体还能在肝脏及脂肪组织内合成TG,称之为内源性TG。

高脂血症临床上分为两类:1)原发性高脂血症:属先天遗传基因缺陷或后天饮食习惯、生活方式和自然环境等因素引起的脂质代谢异常;2)继发性高脂血症:主要见于甲状腺功能减退症、糖尿病、慢性肾病、肾病综合征、肾移植、透析、阻塞性肝胆疾病、胰腺炎、乙醇中毒、特发性高钙血症、异常球蛋白血症、神经性厌食、善饥癖。某些药物如部分降压药、利尿剂、口服避孕药、甲状腺素、类固醇激素等。

1 继发性高脂血症

主要针对其基础疾患进行治疗,基础疾患治愈或控制,则继发性脂质代谢异常也可纠正。

2 原发性高脂血症的治疗

原发性高脂血症的治疗,一般先调整饮食、改善生活方式,无效时药物治疗。

2.1 调整饮食、改善生活方式

(1)控制摄入总热量,达到并保持理想体重,使体重指数保持在20～25范围内。

(2)低脂饮食,总脂肪量仅占摄入总热量30%,蛋白质占摄入总热量10%～20%,复杂碳水化合物占摄入总热量的50%～60%;每天进食胆固醇的量应小于300毫克,严重高胆固醇血症患者,每天进食胆固醇应小于200毫克。宜进食富含多不饱和脂肪酸植物油、水果、蔬菜、豆类,适当减少碳水化合物进食量。

(3)改善生活方式:戒烟、少酒、适当增加体力、文体活动,恢复正常脂质代谢。

2.2 药物治疗

2.2.1 适应症

(1)经调整饮食、改善生活方式3～6个月后,血脂异常纠正不理想,TC＞6.21mmol/L或低密度脂蛋白(LDL-C)≥4.14mmol/L,或TG≥1.81mmol/L,或高密度脂蛋白(HDL-C)＜0.91mmol/L,尤其患者伴有其他多个冠心病危险因素时;(2)冠状动脉搭桥或经皮冠状动脉腔内成形术后;(3)心梗病史或冠心病、心绞痛,治疗目标值为TC＜4.68mmol/L,LDL-C＜2.6mmol/L。

2.2.2 主要降胆固醇的药物

(1)3-羟基3-中基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制剂:又称他汀类降脂药,通过抑制HMG-CoA还原酶的合成,使胆固醇合成减少,又刺激细胞表面LDL受体代偿性增加,导致循环中LDL-C清除加速,从而降低血胆固醇的浓度。临床用于降低血清总胆固醇、LDLC、极低密度脂蛋白(VLDL-C)和甘油三酯,并能升高HDL-C。常用有①洛伐他汀为脂溶性。轻、中度高胆固醇血症患者始服剂量为每日10mg,晚餐时服用。本品副作用较轻且短暂,常见有消化不良、肌痛、皮疹、疲乏、口干;部分患者有丙氨酸氨基转移酶及碱性磷酸酶升高。②辛伐他汀为脂溶性。高胆固醇血症:始服剂量为每日10mg,晚间顿服。对于胆固醇水平轻度至中度升高者,始服剂量为每日5mg.冠心病:始服剂量为每日晚上服用20mg.本品副作用轻微且为一过性,可见腹痛、便秘、胃肠胀气;罕见有过敏反应综合征:如血管神经性水肿、狼疮样综合征、风湿性多发性肌痛、脉管炎、血小板计数、关节痛、荨麻疹、发热、呼吸困难等。注意事项:对本品过敏者、活动期肝病、不明原因的血清转氨酶持续升高及孕妇、围产期妇女禁用。

HMG-CoA还原酶抑制剂这类药物有剂量依赖性,最大剂量可增至常用量4倍。服本类药物应定期复查丙氨酸氨基转移酶(GPT)及肌酸激酶(CK).当GPT升高达正常上限3倍或CK升高达正常上限10倍应及时停药。

(2)胆酸螯合剂:又称胆酸吸附剂,可使胆酸从大便排出增加,因而加速肝细胞对胆固醇的消耗,使细胞膜LDL-C水平降低。服用本类药物,TC下降20%—30%,TG变化不明显,HDL-C可中度增加。常用有:①消胆胺,从小剂量开始,1—3个月内达最大耐受量。其降TC作用及及降低冠心病发病率、死亡率效果确实可靠。主要缺点是易致便秘,长期服用须补充维生素A、D、K及钙剂。②降胆灵:药效、副作用同消胆胺。

2.2.3 主要降甘油三酯药物

(1)苯氧芳酸类(贝特类):增强脂蛋白脂肪酶的活性,加速VLDL分解代谢,使VLDL形成减少。适用于甘油三酯增高、甘油三酯增高为主混合型高脂血症。常用有①苯扎贝特口服,每日3次,每次200-400mg,可饭后或与饭同服。

(2)烟酸及其衍生物常用有:①烟酸抑制脂肪组织中的脂质分解,降低血中游离脂肪酸浓度;同时在CoA作用下,烟酸与甘氨酸合成烟尿酸,从而阻止肝脏利用CoA合成胆固醇;并减少肝内LVDL的合成。常见副作用面部潮红、皮肤瘙痒、胃部不适,可用小剂量阿司匹林对抗或饭后服用减少副作用。

2.3 降脂目标值

为了防治冠心病,须积极进行降脂治疗。对于已患有冠心病、糖尿病的病人,最好服用他汀类药物,并将TC降至4.8mmol/L以下,LDL-C降至2.6mmol/L以下。而对于年轻人,如果没有冠心病危险因素(如高血压、吸烟、糖尿病等),只有当饮食控制无效且TC超过7.5mmol/L时,才考虑服用降脂药。服用降脂药物并没有疗程规定,达到降脂目标后需要长期服药维持疗效,同时应注意药物的副作用。

[1]刘华刚.临床实用药物手册.人民卫生出版社,2014:978.