持续泵注右美托咪定对瑞芬太尼麻醉术后痛觉过敏的影响

王永丽，迟　蕾，赵国梁，王昕辉

持续泵注右美托咪定对瑞芬太尼麻醉术后痛觉过敏的影响

王永丽，迟蕾，赵国梁，王昕辉＊

［关键词］右美托咪定；瑞芬太尼；痛觉过敏

瑞芬太尼是一种新型的阿片类镇痛药，具有起效快，作用时间短，可控性好且代谢不依赖于肝肾等优点，目前广泛的应用于临床。但是近年来有报道指出，瑞芬太尼在停药后有急性痛觉过敏现象发生。右美托咪定是α2-肾上腺素受体激动药，可以对抗伤害性刺激［1，2］，能减少围术期阿片类药物的使用［3，4］，但是否可以预防瑞芬太尼麻醉术后的痛觉过敏现象罕见报道。本研究拟通过术中持续泵注右美托咪定，观察对瑞芬太尼在全髋关节置换术后引起的急性痛觉过敏的影响，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2012年12月—2013年12月在笔者所在医院行择期全髋关节置换手术患者60例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄40～60岁，体重50～70 kg，术前各项检查正常。运用随机数字表将其分为2组：右美托咪定组（A组）和对照组（B组），每组30例。剔除标准：①有严重心、脑血管疾病，肝肾功能不全者；②术前24 h内或平时经常应用镇痛药者；③有精神病史，吸毒、酗酒者；④有阿片类药物使用禁忌者。

1.2麻醉方法患者入室后，开放静脉，连接心电监护。麻醉诱导：丙泊酚2 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg后行气管插管；全麻维持：两组均采用全静脉麻醉，瑞芬太尼以0.2～0.4 μg/kg·min恒速泵注致术毕，丙泊酚4～6 mg/kg·h恒速输注致术毕前5 min，间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵10 mg/次，维持肌松，A组加用右美托咪定，以1 μg/kg·min恒速输注自插管后至术毕前30 min。术中根据血压、心率等指标调整药物剂量。

1.3观察指标记录患者的拔管时间 （术后清醒拔管时间），拔管后Ramsay镇静评分（1分：焦虑、烦躁、躁动不配合；2分：合作、安静、有定向力；3分：对指令可做出相应的反应动作；4分：入睡、且对刺激反应敏捷；5分：入睡、唤之睁眼，对刺激反应缓慢；6分：入睡、唤之不醒）。记录拔管后0.5、1、4、8、12、24 h的疼痛视觉模拟评分（VAS：无痛为0分；轻度疼痛为0～3分；中度疼痛为3～6分；重度疼痛为＞6分；剧痛为10分），当VAS评分≥6分时，静注舒芬太尼0.1μg/ kg，必要时重复给药并记录瑞芬太尼停用后第一次应用舒芬太尼的时间及总量；记录拔管后不良反应（恶心、呕吐、呼吸抑制、头晕头痛、寒战等）发生情况。

1.4统计分析应用SPSS 12.0进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者各项指标比较A组患者拔管时间和Ramsay评分都大于B组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；A组无寒战发生，但有1例发生恶心、呕吐，B组有3例发生寒战，2例发生恶心、呕吐，两组比较有统计学意义（P＜0.05）；A组患者首次应用舒芬太尼的时间比B组晚，且药物总量也比B组少，差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表1。

2.2拔管后两组患者VAS评分比较A组拔管后的0.5、1、4、8 h各时点的VAS评分均比B组低，差异有统计学意义（P＜0.05），但12、24 h各时点的VAS评分两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表2。

表1　两组各项指标比较

表2　拔管后两组患者VAS评分比较（±s）

表2　拔管后两组患者VAS评分比较（±s）

注：与B组比较，▲P＜0.05

时间　　拔管后0.5 h　　拔管后1 h　　拔管后4 h　　拔管后8 h　　拔管后12 h　　拔管后24 h A组　3.77±0.56▲　2.14±1.03▲　3.15±1.19▲　1.50±0.96▲　1.73±1.34　0.45±0.51 B组　6.38±0.85　4.85±1.01　6.10±0.93　3.20±1.23　2.40±1.50　1.35±0.50 t值　1.83　1.91　1.88　1.85　1.23　1.31

3　讨　论

使用阿片类药物后可导致患者对伤害性刺激的敏感性增加，术后疼痛剧烈，需用更多镇痛药，这种现象被称为阿片诱导的痛觉过敏。瑞芬太尼诱发痛觉过敏的可能原因：①瑞芬太尼是超短效阿片类镇痛药，直接激活μ阿片受体，它的效应敏感半衰期仅3～5 min，终末半衰期为10～20 min，它的快速代谢使得在停止输注瑞芬太尼后镇痛作用消退很快，容易产生急性耐受；②手术时间的延长，尤其在瑞芬太尼用量大者发生率更高［5］；③NMDA受体在脊髓水平伤害性信息传递及痛觉过敏的产生和维持在高浓度阿片类诱发痛觉过敏中发挥十分重要的作用。Dirks等［6］认为，瑞芬太尼的术后超敏与脊髓背角神经元的敏感化有关，从细胞水平上解释，这些神经元都含μ受体，而瑞芬太尼正是μ受体激动药，当其停药后，这些含μ受体的神经元便通过上调cAMP通路，激活大量的NMDA受体［7］。研究显示［8］，NMDA受体可介导白介素-1表达上调，从而增加脊髓中iNOSmRNA的表达，以催化左旋精氨酸生成NO，而NO又促进了NMDA受体的活性，进而形成正反馈，从而使神经元的兴奋性升高，使疼痛敏感化。

右美托咪定是一种新型的ɑ2肾上腺受体激动药，具有镇静、催眠、镇痛、抑交感作用，且无呼吸抑制作用，另外还具有稳定血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉药物使用量的作用。Belgrade等［9］指出，右美托咪定可抑制NMDA受体介导的突触后电位的产生，进而抑制A和C初级传入神经纤维介导的突触传递，起到抗伤害作用。另外，右美托咪定通过兴奋ɑ2肾上腺受体抑制腺苷酸环化酶，以降低细胞内cAMP水平，进而抑制NMDA受体活化。崔松勤等［10］研究显示，右美托咪定可以通过抑制脊髓背角中NMDA受体磷酸化来降低瑞芬太尼诱发的痛觉过敏。这些可能都与右美托咪定降低瑞芬太尼麻醉术后痛觉过敏的机制有关。

总之，右美托咪定可有效地抑制瑞芬太尼麻醉术后的痛觉敏化，且不影响拔管时间和Ramsay镇静评分，并不增加不良反应。

【参考文献】

［1］Bakan M，Umutoglu T，Topuz U，et al.Opioid-free total intravenous anesthesia with propofol，dexmedetomidine and lidocaine infusions for laparoscopic cholecystectomy：a prospective，randomized，double-blinded study［J］.Rev Bras Anestesiol，2015，65 （3）：191-199.

［2］Koksal E，Karakaya D，Can B，et al.Intracerebroventricular application of Dexmedetomidine produces antinociception and does not cause neurotoxicity in rats［J］.Balkan Med J，2013，30（4）：355-361

［3］AFail SR，Ruemow RM，Uhfich TD，et al.The efficacy of dexmedetomidine vei Buff morphine for postoperative analgesia after major inpatient surgery［J］.Anesth Analg，2004，98（1）：153-158.

［4］Lin TF，Yeh YC，Lin FS，et al.Effect of combining dexmedetomidine and morphine for intravenous patient-controlled anal-gesia［J］.Br J An Acsth，2009，102（1）：117-122.

［5］沈霞，李文献.芬太尼抑制七氟醚复合瑞芬太尼麻醉恢复期间患儿躁动的药效学［J］.中华麻醉学杂志，2010，30（3）：303-305.

［6］Dirks J，Miniche S，Hilsted KL，et al.Mechanism of post-operafive pain：clinical indication for a contribution of central neuronal sensitization［J］.Anesthesiology，2002，97（13）：1591-1596.

［7］Zhenga Y，Cuib S，liu Y.Dexmedetomidine prevents remifentanil-induced postopertive hyperalgesia and decreases spinal tyrosine phoephoorylation of N-methyl-d-aspartate receptor 2B subunit［J］.BrainResearchBulletin，2012，87（4/5）：427-431.

［8］Caracciolo L，Barbon A，Palumbo S，et al.Altered mRNA editing and expression of ionotropic glutamate receptors after kainic acid exposure in cyclooxygenase-2 deficient mice［J］.PLoS One，2011，6（5）：521-523.

［9］Belgrade M，Hall S.Dexmedetomidine infusion for the management of opioidinduced hyperalgesia［J］.Pain Med，2010，11（12）：1819-1826.

［10］崔松勤，吴晓丽，姚维娜，等.大鼠切口痛模型中右美托咪定对瑞芬太尼诱发的痛觉过敏的影响［J］.中华行为医学与脑科学杂志，2010，19（3）：231-233.

［2015-05-24收稿，2015-06-22修回］［本文编辑：王茜］

［中图分类号］R614.2+4

［文献标志码］B

［作者单位］261021山东潍坊，解放军89医院麻醉科（王永丽，赵国梁，王昕辉）；潍坊医学院麻醉学系（迟蕾）

［通讯作者］王昕辉，Email：anesthesiawang@sohu.com