ERCP术并发急性胰腺炎的影响因素分析及护理对策

陈红梅 束丹娟

（解放军第一00医院 江苏 苏州 215000）

自十二指肠内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）诞生后，其在胆胰疾病诊治中发挥的作用越来越大，已成为胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位等胆胰疾病重要的诊治手段。然而ERCP 术后也会引起相应的并发症，其中急性胰腺炎为诊断性或治疗性ERCP术后最常见的并发症之一。术后血清淀粉酶水平超过正常水平而未出现临床症状的称为高淀粉酶血症；根据Cotton标准［1］，ERCP后出现持续腹痛且血清淀粉酶高于正常上限3倍持续24h以上者，诊断为PEP。有资料显示术后高淀粉酶血症的发生率可高达75%［2］，ERCP 后胰腺炎（post－ERCP pancreatitis，PEP）发生率约为5%～10%［3］，高危患者发生率可高达30%～40%，虽然绝大多数PEP属轻型胰腺炎，但仍有约10%可发展为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis.SAP）［4］。所以有必要对其可能的影响因素作进一步探讨，为PEP的预防及护理提供依据。

1 操作相关因素

1.1 胰管显影：胰管显影已被证明与PEP 发生有显著相关性。黄应龙等的研究［4］中对有胰管显影和无胰管显影的患者术后淀粉酶分析，发现有胰管显影的患者在4h和24h时间点上淀粉酶水平显著高于无胰管显影的患者，特别是淀粉酶值在正常值上限5倍以上的患者，并且有资料［5］显示，胰管显影者PEP发生率高达25.1%，与胰管不显影者相比有明显差别（P＜0.01）。先前已有研究证明胰管显影致ERCP术后高淀粉酶血症和胰腺炎发生率增加与造影剂本身无关［6］，其可能原因为：当造影剂被注入胰管时，如注射的压力过高，可导致胰管上皮和腺细胞的损伤，这种损伤导致细胞膜或细胞与细胞间紧密连接破坏，从而使胰管内容物反流至胰腺实质中，尤其是组织间隙［7］。由此可见，胰管显影为PEP 重要危险因素之一。

1.2 EST 术及乳头插管困难：很多学者认为EST 也是引起术后急性胰腺炎的危险因素，但Freeman等［8］认为EST 术后发生急性胰腺炎的几率较诊断性ERCP高，这可能与内镜医师的操作技术及插管过程中对胰腺损伤等因素有关，而不是括约肌切开本身的原因；他们对插管容易和插管困难的患者分别进行研究，发现插管困难是引发急性胰腺炎的独立危险因素。其后，黄应龙等［4］亦将患者分成两组，即插管困难和插管容易组，研究结果说明乳头括约肌切开术（EST）并不增加ERCP 术后高淀粉酶血症和胰腺炎的发生率，从其统计结果看，EST 术后高淀粉酶血症和胰腺炎的发生率增加是因为部分行EST 的患者有乳头插管困难。由此认为，乳头插管困难是PEP的高危因素之一。

1.3 其他：操作相关因素还包括造影剂压力过高致胰管过度充盈甚至胰泡显影、插管次数过多及胰管内多次注射、EST 切口太小或结石未能取尽引起壶腹部梗阻、球囊扩张、术中疼痛等［9］。另外，还有部分文献提出操作者相关因素，指出操作者的技术不熟练或经验不足也是发生PEP的危险因素［10］。

2 患者相关因素

接受ERCP术的患者多数存在强烈的恐惧、烦躁等心理状态，可影响十二指肠乳头平滑肌的移动度，而十二指肠乳头平滑肌的松弛与否直接影响手术的成功率和术后并发症的发生率［11］。与患者相关的还包括疑有Oddi括约肌功能障碍（SOD），年轻女性、有胰腺炎病史等［12］。

3 预防与护理

除了常规的围手术期预防及护理措施外，针对以上引起PEP 的原因，提出以下几点需要重视的预防及护理措施：

3.1 术前：加强患者的心理护理，由于ERCP操作简单、创伤轻、痛苦小，可在病人清醒状态下进行，因此，术前要向患者介绍手术过程和主要注意事项，做好医生和患者的沟通，消除顾虑，积极配合。

术前查血常规、凝血功能、肝肾功能等，排除出血性疾病，行ERCP术时尽量避免选择易并发PEP的患者，如年轻女性、有复发性胰腺炎病史、可疑的Oddi括约肌功能障碍、炎性狭窄、胆管不扩张及无血清胆红素的升高、基础疾病较多等［9］。

目前ERCP术前30分钟均常规给予患者安定10mg、杜冷丁100mg、盐酸山莨菪碱10mg肌注，让乳头括约肌在一定程度上保持松弛，同时也有助于患者在操作中的安静、镇痛和充分合作。

3.2 术中：医生进镜找到乳头后，根据乳头大小形态选择造影胆管，用10、20ml注射器分别抽吸造影剂，排尽空气，待医生将造影导管送至乳头开口插管成功后，回抽是否有胆汁，明确为胆管后，用10ml注射器低压慢速注射，如有压力立即停止注射，并报告医生立即调整方向，不可强行注射，首次造影剂量＜5ml，确定在胆管后可将药量适量加大，使胆管充分显影，如果胰管显影，立即回抽造影剂，造影部位为胆总管后段，推注时选择10或20ml注射器，以0.2～0.6ml／min速度推注，造影剂总量10～20ml，显影充分后尽量回抽出造影剂［12］。

提醒术者在术中操作动作轻柔，减少插管次数保证插管成功率，行球囊扩张或括约肌预切开保持胰管内注入造影剂不至压力过高，减少术中疼痛等操作以利于减少PEP的发生［9］。

根据结石的大小及胆管的粗细决定乳头切开的大小，一般切口方向尽量位于乳头的11～12点钟方向［13］。手术过程中需要及时调整电刀方向和电刀的松紧度，进行乳头切开，切开速度应匀速、避免“拉链状”快速裂开［14］。

ERCP术后保持胰液引流通畅能有效降低PEP 的发生率，因此术后根据个人情况可留置一根鼻胰、胆引流管，对胆汁及胰液进行充分引流，预防PEP的发生。黄永德等［15］发现内镜下鼻胆管引流术（ENBD）能有效降低ERCP术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生率，合并胆管疾病时，尤其是急性梗阻性化脓性炎症时，应及时行引流术，鼻胆管能有效引流胆汁，减少胰管反流同时能将嵌顿于共同通道的结石推开，能有效防止胰腺炎重症化。

3.3 术后：术后禁食24小时，告知患者术后禁食能减少胰腺分泌，有利于胰腺的恢复，防止胰腺炎的发生。定期查血淀粉酶、尿淀粉酶及血常规，注意有无腹胀、腹痛、发热、恶心呕吐等急性胰腺炎症状，一旦出现症状，应对其进行禁食，实施胃肠道的减压操作，同时要对患者进行补液，配合抗感染治疗。

遵医嘱使用抗炎、止血、抑制胰酶分泌及活性的药物。临床常用的胰酶抑制剂有生长抑素及其衍生物奥曲肽。胰酶抑制剂能抑制胰酶过量分泌从而避免自身消化导致胰腺炎。

4 小结

ERCP已成为胆道外科诊治中不可缺少的手段之一，但其引起的并发症为患者带来的伤害仍然不能忽视，尤其对于发病率相对较高的PEP，因此研究PEP的危险因素有其必要性，有利于对其进行有效地预防与护理。除了医生操作相关因素外，有好多因素与护理相关，相信配合密切的护理措施可以大大减少PEP的发生率。

［1］ 李媛媛，李国华，陈幼祥，等.导丝引导插管对ERCP 术后胰腺炎的影响，南昌大学学报，2011，51（10）

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［3］ Sasaki M，Nakamuma Y，Kim YS.Expression of apomucins in the intrahepatic biliary tree in hepatolithinsis differs from that in normal liver and biliary obstruction［J］.Hepatology，1998.27（1）：54－61

［4］ 黄应龙，苏秉忠，李晓华等.ERCP 术后胰腺炎相关危险因素探讨.现代消化及介入诊疗，2006.11（4）

［5］ 赵铭宁，杨勇等.ERCP 后胰腺炎影响因素分析.肝胆胰外科杂志，2010.22（5）

［6］ Johnson GK，Geenen JE，Bedford RA，et al.A comparison of nonionic versus ionic contrast media：results of a prospective，multicenter study.Midwest Pancreaticobiliary Study Group.Gastrointest Endosc，1995.42：312－316

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［8］ Freeman ML，Disario JA，Nelson DB，et al.Risk factors for post－ERCP pancreatitis：aprospective，multicenter study.Gastrointest Endosc，2001.54：425－434

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［11］ 金延春，李英兰，仇夏.护理干预对ERCP术后并发症的影响.山东医药，2010.50（2）

［12］ 韩本权，徐安芬，魏文慧，等.ERCP 术后胰腺炎的原因及护理.四川医学，2011.32（3）

［13］ 胡冰，周岱云，龚彪.临床诊疗图解［M］.上海科学技术出版社，2004：239－246

［14］ 陈建梅，陈萍，何莉云，等.ERCP、EST 的围手术期护理.临床护理，2013

［15］ 黄永德，宛新建，孙振兴.ENBD 预防治疗性ERCP 术后高淀粉酶血症及胰腺炎［J］.临床军医杂志，2007.35（3）：346－348