无痛胃镜在上消化道异物取出术中的应用体会

李正刚

（贵州省遵义县人民医院消化内科 贵州 遵义 563100）

上消化道异物临床上十分常见，常引起食管、胃粘膜损伤、出血、穿孔等并发症。大多数可在内镜下取出，此方法简便、创伤小、成功率高，可使患者免遭外科手术之苦［1］，目前已作为治疗上消化道异物的首选方法。现将我院2012年3月至2015年6月内镜下取上消化道异物的体会报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：70例中男47例，女23例，年龄3－75岁，平均45.5岁。病程1h至3d。异物所在部位及例数：梨状隐窝1 例，食管异物15例，胃内异物45例，十二指肠球部9例。异物吞服时间1～72h。异物种类：骨头类（鱼刺、鸡骨、鸭骨、猪骨）49例，假牙1例，硬币3例，牙刷1例，竹签1例，麻将塞子1例，纽扣1例，食物团（肉团）6例，戒指1例，打火机铁皮1例，竹筷（4cm）1例，螺丝帽1例，锅丝1例，输液器针头1例、铝箔1例。临床表现：腹痛、恶心、进食后胸痛、咽喉部疼痛及吞咽困难。56例实施无痛胃镜治疗术（无痛组），14例实施普通胃镜治疗术（普通组），术前均无严重心、肺疾病，均由有经验的内镜医师操作及麻醉医师负责麻醉及监护。

1.2 器械与药品：内镜OlympusGIF260胃镜，器械准备：异物钳、活检钳、鼠齿钳、三抓钳、圈套器、麻醉机、心电监护仪、麻醉机、鼻导管吸氧、丙泊酚及其他抢救药品。

1.3 方法：（1）术前准备 详细询问病史，了解吞入异物的形状、大小、数量、时间、性质，通过急诊胸部拍片或透视检查确定异物的大小、形态、位置及与邻近器官的关系，排除食管、胃的穿孔。（2）无痛组术前常规禁饮食4～6h，左侧卧位，心电监测心率、血压、血氧饱和度（SpO2）等生命体征，建立静脉通道，常规鼻导管吸氧（3L／min），置入口垫后由麻醉师静脉注射丙泊酚1.5－2mg／kg，待患者睫毛反射及意识消失、呼吸平稳、SpO2＞95%时，即可进镜寻找异物。普通组术前口服胃镜润滑胶浆或润滑胶浆涂于胃镜表面上。（3）具体方法：根据异物的形态、性质、部位制定取出措施，选择不同的器械。如带尖异物用鼠齿钳或活检钳夹住尖端，让异物与食管和胃镜长轴平行，缓慢退镜；义齿因两侧均有固定钢丝，取出时应非常慎重，用钳钳夹住一侧钢丝，小幅度活动，使义齿长轴与食管平行，缓慢取出。如遇阻力不可勉强取出，可适当送内镜，稍改变义齿方向再行取出，取出时让患者头后仰，增大角度，以利取出；不规则异物、扁平异物用圈套器，抓紧后尽量贴近内镜前端退镜，如在食管不好操作，可先把异物推入胃腔内再取。在胃镜直视下进镜，仔细寻找异物，充分窥视异物的性质、方位及周围的解剖关系，对鱼刺类误吞停留在两梨状窝内的异物采用活检钳钳夹鱼刺的一端直接连同胃镜一起退出。对斜插在食管内的鸡骨、鱼腮骨，采用鼠齿钳钳夹异物中段，以与异物插入相反的方向轻推或提，例如异物插入端为胃侧时，则向口侧轻轻提取；反之异物插入端为口侧，则向胃侧轻轻推移，逐渐将异物移动使异物与食管腔呈平行方向，再随同胃镜一并退出。胃内异物采用圈套器、异物钳、三爪钳取出。牙签、铁丝存留在十二肠降段斜插，采用鼠齿钳钳夹一端后，轻轻移位顺十二肠球部弯曲逐渐至胃腔，再连同胃镜一并退出。尖锐异物，一般咬持圆钝部分向口侧，尖锐端向胃侧；对较大异物，将异物提到食管上端后，病人头后仰与颈垂直，然后逐渐随同胃镜一起退出。这样异物对周围组织损伤小，易取出。在夹尖锐异物时，异物尖端距离镜头约1.5－2cm，不得太近，以防损坏胃镜接物端；对肉团异物，采用活检钳夹碎后，再用胃镜将肉团轻轻地全部送入胃内。成团食物可在食管生理狭处堵塞，但应排除食管新生物及其它病变的存在，因此，要同时观察食管壁的情况，本组在钳取食管内食物团块的同时发现伴食管癌2例（经活组织病理检查确诊）。（4）术后处理：术后常规内镜检查，观察局部病变，有无异物滞留及黏膜损伤，若无损伤者，一般不作任何处理；对有损伤者，可口服药物治疗，必要时留院观察，并使用适当抗生素治疗，注意防止并发症的发生。如有刺入粘膜的异物取出后拍X 光片，排除穿孔的可能，并常规给予制酸剂、胃黏膜保护剂。同时观察有无胸骨后疼痛加剧、发热、出血、颈部皮下气肿等。

1.4 统计学处理：所得计数资料行x2检验，计量资料以均数标准差表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中、术后的反应：普通组14 例，术中恶心、呕吐12 例（85.7%），呛咳4例（28.6%），膈肌痉挛2例（14.3%）；术后患者感觉难受者13例（92.9%），满意者1例（7.1%），无一例感觉舒适。无痛组56例，术中无一例恶心、呕吐，呛咳2例（0.4%），膈肌痉挛3例（0.5%）；术后患者感觉舒适者54例（96.4%）。两组比较有差异性（P＜0.01），无痛组不良反应的发生率明显低于普通组。

2.2 手术成功率及时间：无痛组成功54例（96.4%），普通组成功10例（76.9%），两组成功率比较无统计学意义（P＞0.05）；无痛组手术时间为（3.4－15.5）min，普通组为（5.5－10.6）min，两组比较有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

3.1 注意事项：上消化道异物是临床常见急症。近年来多数学者认为大多数消化道异物可经内镜安全取出，凡误服或故意吞入异物者在确定没有穿孔的情况下均应做急诊内镜检查，并积极取出［2］，一般不要超过48h，减少穿孔、出血的可能；异物在食管中段的尖锐异物取出时一定要慎重，可适当先用异物钳夹住异物轻轻松动，观察扎入食管壁的深度，再决定是否可以取出，如刺入食管壁不深可先把异物向胃腔内推入，再把异物与食管平行取出，曾报道有鱼骨嵌顿于食管中段导致鱼骨入主动脉形食管主动脉瘘而手术［3］，对于嵌顿时间较长＞24h，尤其＞72h尖锐异物应格外谨慎，取出时有发生大出血和穿孔的可能［4］。这时应复查CT仔细观察异物物与动脉血管的关系，如确实有风险应在手术室下完成。如异物位于胃底，因粘液糊或食物残影响观察，可反复注水吸引，可变换体位，可右侧卧位使异物到胃体或胃窦再行取出。取上消化道异物术前尽可能确定异物的大小、数量、形态、位置及与临近器官的关系，并排除消化道穿孔等严重并发症。

因此，施行静脉麻醉更有利于内镜下取异物操作，静脉麻醉避免了非麻醉下所带来的痛苦以及因此造成的机体应激反应等的影响。丙泊酚具有速效、短效、苏醒快而且安全，持续输注后无蓄积，且有抗呕吐、毒性小等特点［5］。现已广泛应用于临床，用于胃镜检查及取异物时术中可反复追加剂量，保证良好的镇静效果。部分患者静注丙泊酚是出现注射部位疼痛，建议尽量选前臂大血管注射，或使用丙泊酚前稀释1倍，减慢注射速度；但泊丙酚对呼吸和循环系统有一定的抑制作用，给氧后可自行改善，所以在术中应常规吸氧，观察血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度的变化，备齐急救药品（如阿托品、麻黄碱）和器械，预防意外发生。

3.2 并发症：内镜下物取出常见的并发症包括疼痛、喉头水肿、少量渗血、感染等，一般无需特殊处理，本组病例未出现严重并发症，内镜下取异物对操作技术要求较高，如处理不当，一但出现并发症极为凶险，国内外均有大出血死亡的报道，所以在取不规则、尖锐、较大的异物时应谨慎小心，权衡利弊，必要时采用外科手术治疗。

综上所述，无痛组与常规组相比，无痛组患者依从性及舒适度好，更有利于异物的取出。此法不仅能够减轻患者的痛苦，而且能缩短操作时间、提高取出术的成功率、减少并发症，得临床推广。

［1］ 程凤岐，汪鸿志，等.经内镜取上消化道异物172例报告.中国实用内科杂志，1995；15（1）：18

［2］ 许国铭、李兆申.上消化道内镜学［M］.上海：上海科技出版社2003：556

［3］ 程德志、孙成超、林超西等 食管异物并主动脉瘘4例治疗体会［J］，中华外科杂志2006 44（9）：1002

［4］ 孙振兴 王东、李兆申等，上消化道异物的内镜处理－附802例报告［J］，解放军医学杂志2004 29（5）；49－50

［5］ 张晓华，朱人敏，白玛觉.高海拔地区无痛胃镜检查的临床观察［J］.世界华人消化杂志，2006，14（16）：2645－2648