主动脉内球囊反搏术治疗心源性休克的护理体会

门国勋 朱汉翠 刘 玲

（安徽省蚌埠市第一人民医院 安徽 蚌埠 233000）

主动脉球囊反搏（Intra－aortic balloon pump，IABP）是一种通过机械辅助对心脏进行急救的方法，在x光引导下，用导管经皮肤导入一个30－50cc的带气囊的导管通过动脉系统植入在左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，心脏舒张期气囊充气，心脏收缩前气囊放气，以达到辅助心脏泵血的作用。心源性休克发病急骤，病死率高，预后差，传统药物治疗效果不佳，而联合应用IABP通过提高冠状动脉和脑动脉的血流灌注，降低左心室后负荷，增加心搏量而起到良好的作用。但在使用IABP 术中，约10%－15%的患者会出现并发症，如：出血｜、栓塞、感染及球囊破裂等，影响治疗，因此细致的护理可预防或及时发现并发症做出相应的处理。2012年1月－2013年12月，应用主动脉反搏仪抢救心源性休克患者4例，效果满意，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组行IABP治疗4例患者，其中男性2例女性2例，年龄55－78岁，其中急性冠脉综合症1例、急性广泛前壁心肌梗死3例。2例合并高血压及糖尿病，余2例无其他基础病史。本组患者均符合心源性休克并发症的诊断标准。

2 IABP的护理

2.1 术前准备及术中配合

2.1.1 术前准备：给予患者心电监护，抽血检查血常规、红细胞计数、电解质、凝血指标、血小板、血型，做青霉素过敏试验，检查患者腹股沟部有无瘢痕，评估患者双下肢皮肤颜色、温度、动脉搏动、和运动能力，以及患者插管前的血液动力学状态。穿刺部位，清洁备皮，留置导尿管。心源性休克病情严重，向患者，及家属解释治疗目的，可能出现的并发症及配合方法。消除患者对IABP的恐惧心情，积极配合治疗。备好麻醉床、心电监护仪、除颤仪及急救药品。保持静脉通路通畅，以备在插管过程中出现紧急情况可以快速给药。

2.1.2 术中配合：备好球囊导管和反搏主机。静脉用肝素盐水（生理盐水50ml＋肝素50mg），冲洗导管的肝素盐水（生理盐水500ml＋肝素50mg），手术扩创包（无菌巾），1%利多卡因以及除颤器。协助医生进行右侧腹股沟处备皮，消毒，局部麻醉后穿刺置入动脉鞘管，再将球囊导管引入，到达位之后，固定好外固定器。外固定器与主A 鞘管相接，球囊反搏导管与主机相接，调整反搏间隔及频率。股A 穿刺点局部予无菌敷料固定，建议用宽5cm，长20～30cm 的低过敏胶布沿大腿纵后方固定于大腿上，防止管路沿大腿皮肤形成隧道状被意外拉出。

2.2 IABP插管术后的监护

2.2.1 反搏压的护理：护理人员24h 不离开患者及IABP 机，熟悉IABP的触发方式、反搏识相、反搏比例、气囊充气量以及预警系统，观察波形变化，及时记录IABP机参数调整情况。［1］当排气开始于动脉压力波上升开始之前，充气开始于波形的切迹处，即为有效的反搏波。根据病人血流动力学参数选择气囊充气的大小，即反搏压大小。术后长期心电监护，主要观察R 波振幅明显的导联作为触发信号。依据心率快慢选择适当的反搏频率，1∶1表示心搏1次反搏1次，1∶2表示心搏2次反搏1次。球囊应在舒张期切迹点开始充气，在下次收缩期前排气结束，可根据动脉波形滑动控制键，使球囊的充气、排气时相处于中间位置。反搏前常规放置右心漂浮导管，辅助过程中随时进行血流动力学监测。监测心率、心律、血压、呼吸、意识的变化，及时发现并预防心动过速或过缓、严重心律失常以影响球囊反搏效果，甚至停搏。［2］

2.2.2 导管和体位的护理：应用IABP治疗的患者要绝对卧床，床头抬高不宜超过30°将导管固定于不易脱落部位，避免过度弯曲造成的导管扭曲、移位、脱出、局部受压或缠绕过紧。用约束带固定术肢，保持术肢与躯干成直线，翻身时最大弯曲度不应超过30°。［3］置管部位应每天予以消毒、更换敷料，换药时应注意观察穿刺点附近有无红肿、出血、感染等。如有异常及时通知医生并予以对症处理。为保持管路通畅及压力稳定，每班护士需对导管压力转换装置重新校零，调整压力。随时观察导管连接处有无血液，保持管中无血，以免形成血栓。如发现管中有血，立即用注射器抽吸导管中 动脉血液3ml～5ml，然后用肝素盐水每小时冲管1次。［4］分别在左、右肩下垫软枕，骶尾部、肘部和足跟部间隔按摩，预防压疮的发生。

2.2.3 动态监生命体征：动态进行有创动脉血压，呼吸，中心静脉压及心电图监测，每30min记录一次，及时观察动脉压力曲线情况，并根据压力波形调整气囊充盈与排空的时间及时观察心电图，采用药物等控制心率在90～110次/min。及时处理心律紊乱，每小时记录一次出入量，维持水、钠及酸碱平衡。根据收压、舒张压、心律、心率、尿量、24h出入量及中心静脉压监测结果来决定输液速度。

2.2.4 观察反搏效果：反搏有效的征兆包括循环改善（皮肤，面色可见红润，鼻尖，额头及肢体末端温暖），中心静脉压，肺动脉压下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒张压及收缩压回升，患者安静。［5］

2.2.5 拔管的护理：患者病情稳定，心率＜100～110次/min；动脉收缩压＞90mmHg；尿量在不用利尿剂时50ml/h以上；无正性肌力药物支持则可停用IABP。撤机过程要在医生的指导下逐步减少主动脉内球囊反搏的比例，拔管前4h停用肝素，防止出血的危险。拔IABP管时，不急于压迫止血，让股动脉穿刺点少量放血2s～3s，以冲出导管内形成的血栓，压迫20～30min后，以弹力绷带“8”字包扎，穿刺点处放置1Kg沙袋压迫8h，并卧床肢体制动24h，以确保完全止血，严格观察出血情况，拔管后局部无出血、红肿、足背动脉搏动良好、皮肤温度、颜色正常、血液动力学稳定，说明拔管成功。

3 常见并发症护理

3.1 血管并发症：血管并发症的发生率为5%～20%。

3.1.1 下肢缺血及动脉栓塞：如果插管侧肢体出现紫绀或红肿、发热、感觉过敏或迟钝，足背动脉搏动微弱或消失，应考虑动脉栓塞的可能。应立刻告知医生，给予抗凝治疗，定时监测全血凝血酶原激活时间，使之维持在正常值的两倍以内。术后第一个小时内每隔15min要检查触摸病人双下肢的胫后动脉和足背动脉，以比较判断其动脉搏动的质地和情况，观察末梢皮肤颜色、温度、感觉及血管充盈情况，观察尿量的变化，此后2h内每隔30min测量一次，以后在整个主动脉内球囊反搏支持治疗过程中每1h测量一次。加强肢体护理，做肢体功能性被动锻炼，以促进下肢血液循环。

本组病例中，有一例患者出现术侧肢体足背动脉搏动减弱，肢端皮肤颜色发绀，及时发现后立即采取保温、被动活动肢体，抬高患肢15°，症状很快得到好转。

3.1.2 预防出血：当主动脉内球囊反搏导管插管完成以后，立即在插管部位加压包扎，每24h更换一次敷料，或者在必要时随时更换。对切口采用无菌透明粘胶粘帖，观察股动脉穿刺垫周围有无血肿及皮下淤斑。如果从一开始进行抗凝治疗就要警惕出血。定期做凝血方面的化验。插管完毕后每隔6h校正一次肝素用量，在应用主动脉内球囊反搏治疗期间每12～24h校正一次。病人的部分凝血激酶时间一般被控制在正常时间的1.5～2倍。血小板计数同样也应当受到密切监测，一般不低于150000/ml。每日应当检测血红蛋白和血细胞压积。如果发生出血，根据需要进行输血，必要时输血小板。当主动脉内球囊反搏治疗停止以后血小板计数通常回到原来水平。同时注意观察有无上消化道出血、皮下出血、眼底出血、牙龈出血、鼻出血及泌尿系出血。

3.2 球囊破裂的可能：球囊破裂为较少的并发症。如果氨气通道内发现血液或气囊部再扩张就要考虑球囊的破裂。预防措施：根据患者身高选择气囊，在术前检查血管造影了解有无动脉粥样斑块，术中及时了解置管是否困难，留心观察每条管道，一旦发现有反搏压低平且血液从反搏管流出，马上通知医生行撤管与再置管处理。

3.3 感染：包括穿刺部位的感染，导管感染或菌血症。在与病人接触前常规洗手是基本原则，按照无菌原则进行伤口换药。对病人进行生活卫生护理，包括导尿管的护理、深静脉插管的护理、更换敷料等。密切监测白细胞计数的升高及时将渗出物作细菌培养。每日监测病人的体温，常规给与抗生素治疗，包括预防性用药，强化基础护理及营养支持。经过精心的治疗和护理，本组病例无发生感染并发症。

4 总结

心源性休克多由于泵衰竭所致常见于急性心肌梗死患者，单纯血管活性药物不能维持有效血压，且可能加重心脏负荷，使心力衰竭加重。IABP是治疗心脏泵衰竭的一项新技术，目前主要应用于心源性休克和严重的低心排状态。在治疗过程中护士应掌握IABP 的原理、仪器的性能、报警系统的提示及IABP并发症的观察，严密观察记录病情的细微变化，并作出相应的处理，重视基础护理，以提高IABPD的成功率，促进患者早日康复。

［1］ 张波，王晓丽，朱学敏，等.心脏外科手术期心功能不全应用IABP的监护［B］.护士进修杂志2011，26（18）：1697～1698

［2］ 张致霞 主动脉球囊内反搏术病人置管期间的护理［C］.全科护理2011，9（6）：1633～1634

［3］ 丁泽林，林丽霞，主动脉球囊反搏的护理现状与进展［J］.护士进修杂志2008，23（10）：879～88

［4］ 王京菊 主动脉球囊内反搏术的护理进展［J］.中华护理杂志2005，40（1）：57～58

［5］ 黄丽洁，梅红亚，狄捷，等.主动脉球囊内反搏术前术后的ICU 护理［B］.常州实用医学2011，27（1）：39～41