腹壁切口疝无张力修补15例分析

聂雁兵

(江苏省灌南县堆够港镇第二卫生院普外科222523)

腹壁切口疝是腹部外科手术后的常见并发症之一，源于缝合的腹壁肌肉筋膜组织的愈合不良或松弛。其发病率为2% ～11%［1］。腹壁切口疝不能自愈，且随着病程和年龄的增加有增大趋势，如无手术禁忌症均应手术治疗。我院自2009年1月至2014年12月间使用补片修补腹壁切口疝15例，现分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组15例腹壁切口疝中，男性6例，女性9例。年龄40～78岁，平均56．7岁。其中55岁以上13例，占86．7%。体重指数(BMI)28．1±1．6。合并有慢性咳嗽和慢阻肺(COPD)4例;合并有前列腺增生症2例;合并有糖尿病4例。疝环最大径2．0～13．0cm，平均(7．2±3．8)cm;其中小切口疝(＜3cm)2例，中切口疝(3～5cm)4例，大切口疝(＞5cm)9例［2］。

1．2 治疗方法本组15例均采用国产复合聚丙烯补片，选择全麻，确保术中肌肉组织松弛。对于2例小切口疝使用单纯缝合修补法，要点是尽量剔除疝环周围的疤痕组织，恢复原有的解剖层次，然后用单股不吸收线或可吸收的合成缝线逐层缝合腹壁组织。对于其余13例切口疝均采用了加用补片的开放性手术修补法。11例采用腹壁肌肉后(腹膜前间隙)放置法:以原手术切口并切除手术疤痕后进腹，游离皮下组织和筋膜至疝囊;松解游离疝囊周边粘连，逐步解剖出疝环;沿疝环周边仔细分离腹膜前间隙，分离面要达到或超过疝环5cm，注意保护疝囊的和腹横筋膜的完整性，确切止血，勿损伤内脏;裁剪补片，将补片平铺在腹横筋膜与腹直肌后鞘之间，以不可吸收合成缝线间断缝合补片的外缘固定于前面的筋膜肌层上，以同样方法再缝一圈把补片固定于疝环上。2例采用腹壁肌肉前放置法:在疝最高处，切皮找到疝囊及疝环，仔细解剖出疝环，充分游离皮下组织达疝环边缘，再向其外侧游离5cm以上;打开疝囊，回纳疝内容物后缝合疝囊;在腹壁肌的腱膜层外置入补片，以不可吸收合成缝线间断缝合补片边缘，使补片平整的帖在腹壁肌的腱膜上，再将疝环边缘的坚强组织与补片间断缝合一圈;于皮下组织与补片之间放置引流装置。

1．3 术后处理(1)严密监测生命体征的变化情况，特别是血氧饱和度的监测，发现异常及时处理。(2)术后镇痛、应用抗生素，持续时间根据病人的情况而定;对腹胀明显的病人予持续胃肠减压，并加强营养支持。(3)麻醉清醒后腹带加压包扎3个月以上或更长时间;禁止剧烈活动或重体力劳动［3］。

2 结果

本组15例病人术后恢复顺利，无严重并发症。切口感染或脂肪液化1例，通过敞开切口引流、换药痊愈，无需手术取出补片。血清肿1例，经穿刺抽吸，同时进行腹带加压包扎等处理后痊愈。截至2014年12月，93．3%(14/15)的病人获得随访，随访时间3个月～3年，未发现慢性疼痛及复发病例。

3 讨论

腹壁切口疝不能自愈，因此，除有禁忌症外，对腹壁切口疝病人均需采取积极手术治疗。本文回顾性分析15例腹壁切口疝的病例资料发现，术后无严重并发症的发生，说明腹壁切口疝补片修补及单纯缝合修补(小切口疝)相对于基层医院来说是安全可行的。具体措施总结如下(1)手术时机的选择，对无感染的切口疝病人，建议在切口愈合后，经过一段时间的临床观察(3个月以上)再行修补手术;对有切口感染的病人，则宜在感染彻底治愈、切口愈合后，经过一段时间的临床观察(6个月以上)再行修补手术［3～4］。急诊手术时，考虑术后感染的风险，应谨慎使用补片。(2)充分的术前准备，包括①积极处理腹壁切口疝病人伴有的全身性疾病，特别是心肺疾病的处理;②加强营养支持，改善病人一般情况，提高愈合能力;③适应性锻炼;④预防性应用抗生素，可明显降低手术切口疝感染发生率，特别是高龄、糖尿病、免疫功能低下及巨大切口疝病人。(3)术中操作注意事项，包括①电刀功率避免过大，减轻切口组织液化。②手术过程动作要轻柔，认真辨认和保护腹壁神经，避免不恰当的分离和缝合，以防神经损伤和术后神经痛，降低复发率。③为减少血清肿的发生，应尽可能多地切除疝囊或电灼疝囊壁使其与周围组织粘连;可在疝缺损的中央行补片的经皮全层缝合以缩小死腔;补片上放置负吸引流。④补片最好覆盖超过疝缺损边缘5cm，以防止由于补片皱缩导致疝复发［5］。⑤补片的缝合固定尽量使用单股不吸收或可吸收的合成缝线，不建议使用编织丝线，其原因是一旦细菌隐匿于编织线内，人体的巨噬细胞很难将细菌去除［5］。⑥必要时切口采用减张缝合［6］。

现代疝外科强调“个性化”治疗，手术治疗应考虑病人全身状况、腹壁缺损情况、手术的风险、医院的条件以及经济负担能力等。因此，腹壁切口疝的手术治疗不仅需要熟练的手术技巧和丰富的临床经验，还需要在围手术期的对病人情况进行全面评估，这样才能达到最佳的治疗效果。

［1］李基业，马颂章．腹部手术切口疝手术治疗方案［J］．中华普通外科杂志，2004，19:125．

［2］唐健雄．腹外疝手术治疗规范化实施与质量控制标准［J］．中国实用外科杂志，2014，34:55 ～58．

［3］Dan H，Shell IV，Jorge D，et al．Open repair of ventral incisional hernias［J］．Surg Clin N Am，2008，88:61 ～51 83．

［4］Shankaran V，DanielJ，Weber BS，et ai．A review of available peosthetics for ventral hernia repair［J］．Ann Sueg，2011，253:16 ～26．

［5］杨福全．腹壁切口疝手术几个要点问题［J］．中国实用外科杂志，2014，34:403 ～404．

［6］何金英．腹壁切口疝无张力修补12例［J］．腹部外科，2010，23:316 ～317．