名老中医戴舜珍治疗尿酸性关节炎、尿酸性肾炎的经验

戴舜珍(指导) 黄 雄

(1福建省中医药大学漳州市中医院363000 2香港黄雄香港注册中医师999077)

尿酸性关节炎、尿酸性肾炎属中医“痹症”“淋证”“腰痛”“水肿”“肾劳”等范畴。本病发生，主要是先天禀赋不足，过嗜醇酒之物，膏粱厚味，导致痰湿、湿热内生，痰湿、湿热之邪阻滞经络气血，或为痛风发病的内在基础，复感风寒湿热之邪，内外合邪，壅遏经络，气血被阻，导致痛风发作，湿性粘滞，留恋不去，所以痛风为病，根治困难，易于复发。痛风日久不愈，又可损伤肝肾，导致筋骨失养，引起关节废用。更因湿热下注，煎熬尿液，影响肾与膀胱气化功能，可发生石淋;湿热下注，内舍于肾，损伤肾元，导致肾元虚损之肾劳，最终发生关格之变。故本病的病理属本虚标实，病之初期关节红肿热痛，以湿热蕴结，气滞血瘀，实邪为主;病之后期肾气虚衰，湿浊壅盛，正虚邪实为主。

1 辨证论治

1.1 湿热阻络 主症:关节红肿热痛，行走困难，疼痛剧烈，夜间为甚，头晕头重，口苦口干，腰腿酸痛，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。(1)治法:清热利湿;方药:痛风宣痹汤(自拟):土茯苓30g萆薢15g威灵仙15g木瓜15g忍冬藤30g薏苡仁30g晚蚕沙10g丹参20g泽兰10g黄柏10g牛膝15g。加减:大便不通者加大黄通腑泄热，红肿热痛甚者加虎杖、蒲公英，紫花地丁，连翘清热解毒。(2)外敷:退黄散(大黄、白芷、黄柏、黄芩)调茶叶水或蜂蜜敷患处;或新癀片研末调茶叶水敷患处取消炎止痛消肿之功效。

1.2 痰湿阻滞，气滞血瘀主症:形体肥胖，关节肿痛，夜间为甚，颜色晦暗，头晕头重，胸腹痞闷，肢体沉重，小便清长，大便溏，舌质淡暗，舌体胖大，边有齿印，苔白腻，脉弦细而滑。(1)治法:健脾化湿，活血化瘀;(2)方药:健脾化瘀汤(自拟):桃仁10g当归10g泽兰10g土茯苓30g牛膝15g苍术10g薏苡仁30g赤芍10g王不留行15g木瓜15g萆薢15g泽泻15g。加减:痰湿重者加二陈汤健脾化痰;累及肝肾、腰膝酸痛、肢体麻木者加杜仲、桑寄生、补骨脂补肝肾、壮筋骨;疼痛甚者加穿三甲、地龙、土鳖虫、蜈蚣，祛风通络止痛。

1.3 湿热下注，尿石阻结主症:下肢关节肿痛，尿频尿急，尿时中断，腰痛，牵及少腹疼痛，向会阴部放射，尿血、尿痛，小便短赤，舌质暗红，苔腻且黄，脉弦。(1)治法:清热利湿，通淋化石;(2)方药:通淋化石汤(自拟):金钱草30g石苇30g鸡内金15g土茯苓30g海金沙15g滑石16g萆薢15g牛膝15g赤芍10g甘草稍5g。加减:腰腹痛甚者加白芍、甘草、元胡缓急止痛;淤血甚者加三菱、莪术活血化瘀;疲乏无力，纳少便溏，脾气虚者加薏苡仁、黄芪、白术益气健脾化湿。

1.4 湿热伤肾，肾元亏损 主症:关节时有肿痛，或颜面紫暗，或头晕疲乏，腰膝酸软，或浮肿，尿少，大便不爽，舌质淡暗，舌苔腻，脉沉细或滑。(1)治法:渗化水湿，培补脾肾;(2)方药:健脾渗湿汤(自拟):土茯苓30g薏苡仁30g泽泻15g汉防己10g苍术10g益母草15g玉米须15g黄芪30g石莲子15g车前子10g。加减:夜尿频多者加益智仁、桑螵蛸固肾涩尿;腰膝酸软者加续断、桑寄生、杜仲补肾强腰;并恶心呕吐者加半夏、竹茹降逆止呕;面色苍白，贫血者加当归、党参补气生血;“关格”者急投黄连泻心汤加牡蛎，大黄泻浊排毒。

2 注意事项

(1)控制高嘌呤饮食，少食富含果糖的食物，动物内脏(心、肝、肾、脑)及蛤蜊、蟹、蚝、沙丁鱼、酵母等均为高嘌呤食物，应限制食用。肉类、鱼虾类、豌豆、菠菜、菇类、豆类等含一定量的嘌呤，不可多食。(2)避免过量嗜酒、戒烟。(3)避免劳累、受凉创伤。(4)鼓励多饮水，有利于尿酸的排泄，可预防尿路结石形成，蔬菜、水果、牛奶不含嘌呤可多食用。(5)限制高蛋白、高脂肪、高糖饮食，饮食宜清淡。

3 病案分析

患者陈XX，男性，45岁于2012年6月来诊。主诉:反复发作右下肢大姆趾跖关节红肿4年，下肢浮肿10天。患痛风4年，每于饮啤酒，海鲜后发作，血尿酸于500～650μmol/L之间，10天来双下肢浮肿，右足跖趾关节红肿热痛，夜间尤甚，伴口苦咽干，神疲体倦，腹胀纳少，腰膝酸软，小便短赤，舌质暗红苔黄，脉弦滑。检查肾功:血肌酐126μmol/L，尿素氮8.0mmol/L，血尿酸680μmol/L，尿常规:蛋白++，隐血+，红细胞0～12个/高倍镜，白细胞0～3个/高倍镜。诊断:中医:“痛风”“水肿”。西医:尿酸性关节炎，尿酸性肾炎。证属湿热下注，瘀阻经络，内舍于肾所致。急则治标先以清热利湿，活血通络，选通风宣痹汤化裁。处方:土茯苓 30g、川萆薢15g、威灵仙 15g、丹参 15g、苍术 10g、黄柏10g、忍冬藤30g、晚蚕沙10g、益母草15g、玉米须15g、蒲公英15g，每日一剂，连服7剂。

二诊:服药后下肢关节红肿热痛明显好转，小便较清，效不更法，同上方去威灵仙、忍冬藤加桑寄生、泽泻、白术各10g，加强健脾利水之功，再进7剂。

三诊:关节疼痛消失，下肢水肿消退，但仍感腰酸，晨起床时手胀、腿沉重感，大便溏。复查血尿酸降至470μmol/L，尿常规:尿蛋白(+)，隐血(±)，红细胞0 ～6个/HP，舌质暗红，苔薄白，脉弦细，系湿热余邪未尽，脾肾气阴不足显露，夹有淤血，改用健脾固肾兼清余邪，土茯苓30g薏苡仁30g白术10g泽泻15g黄芪30g益母草15g石莲子15g车前子10g玉米须15g桑寄生15g丹参10g上方进退再服2周。

四诊:诸症皆平，患者无不适，复查血尿酸398umol/L，，尿检:蛋白(－)，隐血(－)，红细胞 0～1个/HP，改用玉米须15g，土茯苓15g，黄芪15g，白茅根15g，代茶饮，巩固疗效，嘱避风寒，防感冒，清淡饮食，预防复发。