总额预算控制对医保基金监管的作用和意义

胡明明

（泗洪县人力资源和社会保障局医疗保险处 江苏 泗洪 223900）

一、引言

面对医保覆盖人群不断扩大、医保服务需求不断提升、医保管理难度不断加大等新情况，各省市地区均在不断探索完善医保基金合理使用的措施，以使医保基金效用最大化，达到医保患和谐共羸。总额预算控制贯穿于整个医保基金筹集使用的全过程，其控制模式的科学与否直接决定着医保基金预算执行的效果，从根本上来说也是对医保基金强有力的监管。

二、总额预算控制对医保基金监管的作用和意义

（一）为医保基金的编制指明了科学规范的方向

为了有效控制医疗费用，提高基本医疗保险基金使用效率，防范基金运行风险，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号）以及《关于印发江苏省城镇医疗保险付费方式改革实施办法的通知》，标志着医保付费改革逐步推行实施。预算编制是整个预算管理的基础，也是任何总额预算控制的基础性工作。社会保险基金收入、支出预算的编制综合考虑上年度的预算执行情况、本年度的经济社会发展水平及财政部门给予的补助以及本地区享受待遇人数、医保覆盖面的不断扩展，享受医保待遇人数的急剧增加和医保支出总量日益庞大、上年度人均享受待遇等诸多因素。

（二）为医保基金的使用提供了多层次、多样化的方式

有实务界的专家指出：预算控制方式在某种意义上实际上就是医保基金的内部技术性监管方式。预算控制方式为医保基金监管所提供的监管方式是多层次的，贯穿于整个医保基金使用过程中。比如，医保基金拨付或者医保基金调整的各个流程都贯穿着预算授权控制以及预算审核控制，这些方式同样可以起到监管医保资金使用状况的作用。同时，预算控制方式所提供的监管方式也是多样化的。预算控制的方式多种多样，每种方式内的每个细节设置也是千变万化的。以某地区住院费用报销流程的监管为例，需要同时运用到预算授权控制与预算审核控制。在具体的控制方式下，审核控制方式又可以按照不同的报销额度或者病种情况，由负责人单独负责审批或者多个负责人实行联签审批。

（三）实现医保基金内部实时监管的动态和稳定

目前，多数地区的医保基金预算管理基本实现了信息化管理，预算执行的具体情况，也即医保基金的使用情况均可予以及时的呈现。在这种情况下，预算管理控制的科学运用能够为医保基金提供实时的内部监管。监管部门可以将信息化软件的具体数据转化为医保基金的具体使用情况，根据这些情况及时调整外部监管措施以及监管力度，将医保基金使用风险降低到可接受范围内。同时，信息化下的预算管理控制也保持了整个医保基金监管工作的稳定性。总额控制下的医疗费支付预算要得到切实有效的执行，实现预算目标，需要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，调整完善协议内容，建立相应的监督考核机制。

第一，是要建立考核指标体系，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系。

第二，是要制定考核办法，并与费用结算挂钩，根据考核等级确定不同的医疗费结算、清算比例。

第三，是强化医疗服务监管。针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。

（四）为不断完善医保基金监管工作提供了基础和方向

在总额预算控制下，找出偏差、消除偏差是整个工作不可或缺的环节。对医保基金预算执行情况的分析虽然得出的是一系列的数据，但是通过进一步的剖析则可得出预算控制过程中所存在的问题，而这些问题也恰恰折射出了医保基金监管过程中所存在的问题。以医院门诊大病为例，如果通过数据分析得出实际医保支出金额大于预算编制中所列支的金额，那么从预算管理角度来分析（即抛开诸如病种药费预估偏低等因素），可能是审批程序不严格、预算内部控制活动实施力度较弱等原因造成的。在此基础上，监管部门即可以分析自身内部监管方式上存在的问题。比如，是否是由于未和其他工作部门进行良好的沟通所造成的、是否是奖惩措施不合理所造成的等等。然后，重新调整监管方向，完善监管方式，有针对性的采取措施解决这些问题。

三、完善总额预算控制模式，助推医保基金监管工作

（一）预算编制要做到全面、细致

只有实现了预算编制的全面与细致，才能够为制定科学、规范的医保基金监管措施提供基础。在整个医保基金的预算编制过程中，预算编制项目以及预算编制方式的科学性一直备受关注，关于其讨论也较多。但是，对于作为预算编制基础材料的各病种医疗费用支出情况、药价具体情况、医院床位情况等的统计与分析则较为薄弱，严重影响着预算编制的整个工作。因此，要想实现预算编制的全面与细致，就必须对预算编制所需的基础数据进行全面的收集与细致的分析。就宿迁市对当前的城镇医疗保险按实支付改革为“按病种分值结算”，采取。此项付费改革可以遏制医疗机构过度医疗行为，节约了成本，更好地解决群众看病贵问题，减轻参保人员的经济负担。

（二）综合考虑预算控制方式的使用

预算控制的方式实际上也是监督医保基金使用情况的方式，在具体实务中要综合考虑各种情况来选择预算控制方式。一方面，注意各种预算控制方式之间的配合。结合医保基金监管来讲，除了上文所述的预算审批控制与预算审核控制外，还可以结合具体管理中的情况进行预算控制。比如，建立合理适度的“病种赋值、总量控制，按月预算，年终决算”的综合结算控制制度，既能够激励医院等相关机构严格按照预算使用医保基金，又能够鼓励相关机构开源节流。另一方面，注意预算控制方式的细节性设置。比如，报销流程中审批手续的具体操作流程，需要几层审批，每层审批需要哪个部门等都需要进行科学、详细的设置。既要考虑到监管的效果，又要考虑到报销的效率。

（三）加强预算管理的信息化水平

加强整个预算管理的信息化水平可以更好的实现医保基金监管的实时性。对于信息化软件的应用仍旧需要技术上的不断探索，在短期内可能不能够实现突破性的进展。但是，在管理机构内部实现信息化沟通平台则是较为可行的。医保基金监管需要与各个部门沟通，及时获取医保基金使用状况。一些基层医保基金管理部门通过建立局域网实现文件共享、通过注册部门云盘实时上传相关文件，通过QQ群、微信群等聊天软件实现非面对面的沟通。在预算管理与医保基金监管的信息化建设中，上述实时沟通方式是值得借鉴的。

（四）科学利用预算管理控制结果

首先，采用定量与定性相结合的方式分析预算管理控制的结果。不仅仅要注重从数据角度分析医保基金使用状况，还要注意从定性角度分析医保基金为什么会出现这样的使用状况。其次，将分析结果与基金监管方向方式相结合，找出内外部监管方式、方向所存在的问题。值得注意的是，不能忽略了对前文所述预算编制基础数据的考虑。因为，很多情况下的偏差是由于这些基础数据的变动所产生的，其对监管方向、方式的影响是不可忽视的。

[1]周平.实施医保付费总额控制的初步效果--基于重庆市的实践[J].中国医疗保险,2013，(4).

[2]蒋国平.加强医疗保险基金监督管理的思考[J].会计师,2014，(18).