儿科病毒性脑炎临床诊疗研究

刘柯希，郭学鹏

(1.南昌大学第一临床医学院，江西 南昌 330006;2.河南省辉县市人民医院，河南 辉县 453600)

0 序言

近年来，流行性乙型脑炎的发病率明显下降，然而由肠道病毒诱发的小儿病毒性脑炎(VE)却呈现上升态势。从临床表现来看，小儿VE 具有异质性，加之检测手段的限制，对于确诊往往造成一定延迟，从而影响预后处理［1］。

1 儿童病毒性脑炎的流行病学分析

病毒性脑炎的诱发病因较多，如以单纯疱疹为主的HSV 病毒、巨细胞病毒CMV、腮腺炎病毒以及EB 病毒等。结合对儿童流行病学的常规分析，刘春燕等［2］得出VE、流行性腮腺炎病毒和单纯疱疹病毒为北京地区最常见病原;杨丽萍从住院儿童病原分析中获得疱疹病毒和VE 病毒为主要病原病毒。从病毒与年龄的关系特征来看，肠道及呼吸道侵入性病毒致婴幼儿得病的机率较大;单纯疱疹病毒的侵入致大龄儿童得病的机会增多。

1.1 儿科病毒性脑炎的临床分析

临床诊断分析主要从以下几点入手。一是对于临床表现中的发热、恶心、失语、头痛甚至呕吐、饮水呛咳、精神异常等现象，辅以意识障碍、肢体活动障碍以及偏瘫、面瘫等神经类损害症状。由于个体的特异性，个体临床表现具有上述某些特征或不同的特征组合。如患儿出现明显发热、抽搐、头痛等异常神经系统体征时，多从病毒性脑炎上进行预判。二是患儿未出现头晕、呕吐、发热及明显的神经系统体征时，常规治疗不起作用，就需要从非典型性病毒性脑炎病症进行专项检查，及早为诊断提供参考依据。另外，对儿童病史进行询问及查阅，作为诊断参考。

1.2 通过脑电图进行诊断分析

从脑电图来看，对于儿童脑功能受损引起的脑炎需要进行协助诊断并评估;对于无异常特征性脑电图，常伴有小脑炎或脑干脑炎，需要根据不同病变位置来进行诊断，以提高诊断率。对患意识障碍患儿进行诊断时，脑电图有助于发现患儿是否伴有非惊厥性癫痫，可指导后期治疗。

1.3 头颅影像学在诊断中的应用分析

处于早期的病毒性脑炎，由于水肿、变性不太明显，CT 检查无法进行判定，特别是脑干及小脑炎症更难准确判断。由于儿童发生病毒性脑炎时病灶较小，所以在影像学检查中，MRI 要优于CT。MRI 能够实现对颞叶、额叶、顶叶、枕叶、基底核、丘脑、小脑、脑干等部位的检查，而且MRI 的快速液体衰减反转回复序列(FLAIR)及弥散加权成像(DWI)优于T2WI，能更好地检出早期小病灶［3］。同时，MRI 作为对病毒性脑炎基底核检查的重要手段，可以为早期的诊断与鉴别提供科学参考，还能为临床治疗以及对病变部位及范围的确定提供依据。

1.4 利用CSF 诊断病毒性脑炎的价值

临床上借助于CSF 对病毒性脑炎进行辅助诊断。特别是腰椎穿刺检查需要在常规CT 检查后排除脑水肿及颅内占位等病因，在无法排除病毒性脑膜炎时才采用CSF 进行检查。从检查结果分析，对于蛋白轻度增加，糖和氯化物均正常时，细胞数将增高。从临床结果分析，对于CSF 细胞数主要以淋巴细胞为主，从早期的病变检查中多以中性粒细胞为主。针对病毒性脑炎引起的脑细胞致病因素，可以通过对脑组织取材进行病毒性检查，为VE 的确诊提供参考。需要强调的是，在病原学检验中，血液、尿液及粪便等不宜作为诊断依据［4］。CSF 中IL-6、TNF-α、S100β 蛋白、特异性烯醇化酶(NSE)水平有助于判断VE 患者脑组织受损的程度和预后评估。

2 儿童病毒性脑炎的治疗

治疗措施上，对于病毒性脑炎与细菌性脑炎无法区分时，应从治疗早期加强对两者的兼顾，待血培养和CSF 培养排除细菌性脑膜炎后再停用抗生素［5］。

临床疑似病毒性脑炎患儿的抗病毒治疗，阿昔洛韦对HSV 脑炎(HSE)有效(A 级水平)，对水痘带状疱疹病毒脑炎也可能有效;更昔洛韦和膦甲酸对CMV 有效，普来可那立对肠道病毒脑炎有效(Ⅳ级证据)［6］。作为核苷酸类药物，阿昔洛韦能够较强地抑制HSV 病毒及其他疱疹病毒，在新生儿HSE 治疗中剂量最大为60mg·kg-1·d-1，特别是对于小儿HSE 能够较好地减少脑炎的复发率，降低致残率。患儿病毒性脑炎常常伴有惊厥发作，而止惊治疗是控制VE 发作、改善预后的较好方法，如用地西泮和苯巴比妥作为一线用药。尽管苯巴比妥具有呼吸抑制作用，但有助于对脑的保护，特别是对于重症VE 患儿，应从剂量及推注速度上加以控制。病毒性脑炎诱发的颅压症状，也是诱发呕吐、头痛，甚至脑疝的重要病因。因此，在防止惊厥、维持液体平衡时，积极从降低颅压治疗中改善颅内环境，如对甘露醇、呋塞米、地塞米松、清蛋白等的应用。在激素方面，为了防范和控制病毒的扩散，往往利用激素来降低毛细血管的通透性，抑制星形胶质细胞生成CO，从而保护脑细胞，如对于重症VE 或顽固性颅高压患儿，可以短期使用激素来减少炎症等并发症的发生。丙种球蛋白也是抑制病毒复发的有效药物，在与抗病毒药物的协同作用下能够改善患儿的免疫力，减轻炎症。针对病毒性脑炎的其他症状的治疗，如对于发热引起的抽搐及昏迷患儿，可以选用安宫牛黄丸来解热、止惊、促醒。另外，对于VE 患儿康复训练治疗，需要从临床实践中加以观察、探索，以促进儿童脑细胞的活性。

3 结束语

对于临床表现上的特异性，需要借助病毒性及免疫学检查、脑组织病原检测及脑脊液检查来进行确诊，积极开展内环境稳定及减少脑水肿等针对性治疗。

［1］Kluczewska E，Jamroz E，Marszal E.Neuroimaging and clinical manifestations of herpes simplex encephalitis in children［J］.Neurol NeurochirPol(suppl)，2003，37(2):45-52.

［2］刘春艳，申昆玲，梁国栋.2002～2005 年北京儿童医院住院患儿病毒性脑炎流行病学分析［J］.中国实用儿科杂志，2007，22(7):498-501.

［3］孟淑珍，张鹤，徐凯丽，等.磁共振弥散加权成像在病毒性脑炎诊断中的应用［J］.实用儿科临床杂志，2006，21(22):1570-1571.

［4］董永绥，方峰.在诊治小儿病毒性疾病中亟待解决的问题［J］.中华儿科杂志，2002，40(7):388.

［5］Kneen R，Solomon T.Management and outcome of viral encephalitis in children ［J］.Paediatr child health，2007(18):1.

［6］Steiner I，Budka H，Chaudhuri A，et al.Viral encephalitis:A review of diagnostic methods and guidelines for management［J］.Eur J Neurol，2005，12(5):331-343.