传统结合改良术式在大隐静脉曲张中的应用及体会

王兵　卢明军　杨冬林

211113江苏省南京市江宁区第三医院

传统结合改良术式在大隐静脉曲张中的应用及体会

王兵卢明军杨冬林

211113江苏省南京市江宁区第三医院

目的：探讨传统结合改良术式在大隐静脉曲张中的应用及疗效。方法：收治大隐静脉曲张患者45例，采用传统结合改良术式治疗，观察疗效。结果：45例患者皆顺利恢复出院，无并发症发生，随访1～2年，无1例复发。结论：传统结合改良术临床疗效确切、肯定。

大隐静脉曲张；传统手术；改良手术

下肢大隐静脉曲张是血管外科最常见的周围血管疾病，临床主要表现为下肢浅静脉迂曲扩张，坠胀，局部湿疹，色素沉着，甚至溃疡。手术方法不断改进。2010年8月-2013年2月收治大隐静脉曲张患者45例，采用传统结合改良术式治疗，取得了很好的疗效，现报告如下。

资料与方法

本组患者45例，男34例(41条肢体)，女11例(13条肢体)，年龄31～70岁，平均48.5岁，病程3～38年，按照国际静脉协会的CAEP分级，C2级肢体13条，C3～C4级肢体29条，C5～C6级肢体12条，AS肢体40条，AP+AS肢体14条。凡有深静脉血栓及瓣膜功能不全者不在此病例。

手术方法：①术前检查和准备：均行常规术前各项检查，以行下肢静脉多普勒超声检查，以明确深静脉通畅情况。专科检查：Trendelenburg试验Ⅰ(+)和试验Ⅱ(+或-)，Pratt试验(+或-)，但Perthes试验必须(-)。手术当日用甲紫溶液标记曲张静脉的走向及侧支，尤其行Pratt试验(+)时在交通支瓣膜功能不全处标记清楚。②手术步骤：本组均采用连续硬膜外麻醉，常规消毒铺无菌巾单，取股动脉内1 cm腹股沟韧带下长5～7 cm斜纵向切口，切开皮肤，皮下组织及浅筋膜，显露大隐静脉主干，分离并提起，向上分离，切断、结扎各分支，显露卵圆窝，距隐股静脉汇合处0.5 cm钳夹切断，在近残端用4#丝线结扎并缝扎一道。向大隐静脉远端置入型号适中的剥离子至膝关节上端，如有交通支瓣膜功能不全处标记，则至此处做一小切口，切断，或同时切断、结扎交通支，自近端向远端逆行抽剥，这样易于剥离，在尾端用7#丝线结扎并一道固定，以防止抽剥中静脉断离剥离子难以复位，如抽剥中血管断离，则利用7#丝线拉回剥离子，再从远端向近端抽剥，同样在尾端用7#丝线结扎并一道。主干抽剥通常采用逆行法为主或顺逆结合。小腿部曲张则根据甲紫溶液标记，采用点状缝扎，结扎线内充垫棉花球或小纱布块，尤其注意缝扎小腿内侧交通支。部分患者小腿浅静脉迂曲成团，或侧支循环多且范围广，难以采用点状缝扎，则仍取S形切口予以剥离，极少数病例静脉迂曲团特别巨大，剥离后皮肤血供不良，采用于剥离面皮肤四周用7#丝线缝扎6～8针留置尾线，皮下适当修剪，将原位覆盖，表面填塞纱布块后打包结扎。下肢均用弹力绷带加压包扎[1]。

术后处理：肢术后抬高20°～ 30°，常规抗感染治疗，不使用抗凝药及止血药。术后6 h内如麻醉恢复，嘱其做舒缩下肢肌肉或踝关节背伸及跖曲活动，6 h后可做下肢主、被动较大幅度的运动，鼓励早期下床活动，通常术后第1天即开始进行，每3～4 h 1次，3～5 min/次，此后逐步增加。住院3～5 d，腹股沟部切口7～9 d门诊拆线，其余2周拆线。

结果

本组患者皆顺利恢复出院，无并发症发生，5例溃疡患者经3～4周换药，处理创面愈合，门诊随访3个月，所有患者临床症状明显改善，小腿及踝部湿疹消失，色素沉着逐渐变淡及消失，随访1～2年未见复发征象，均可参加正常生活和工作。

讨论

单纯性大隐静脉曲张是血管外科的一种常见病，发病率高，原因是下肢静脉结构或功能异常，导致浅静脉迂曲扩张，站立过久，坠胀不适，局部湿疹，色素沉着，甚至发生溃疡，给患者带来很大的痛苦。大隐静脉高位结扎加剥脱术是一传统手术，使用已近百年，其可靠性过去一直得到肯定，随着技术的发展及人们对手术效果的不断追求，其缺点进一步显现，以致衍生出了多种改良术式，但迄今仍无统一定论。

传统手术是将大隐静脉高位作结扎加全程剥脱术，静脉主干抽剥通常采用顺行法，使得抽剥变得更为困难，且容易断离。手术创伤大，切口多且出血多，术后瘢痕多，给患者身体和心理带来极大痛苦。改良手术则对传统手术中的一些缺点加以改良，使之更有利于疾病的治疗。但改良手术仍有不完善之处，如对小腿浅静脉迂曲成团，或侧支循环多且范围广的处理则显得办法不多。我们采用传统结合改良术式，极好地弥补了两者的不足[2]。

根据以上病例资料，与传统手术相比，传统结合改良术式具有以下几个优点：①切口定位精准，上部取股动脉内1 cm腹股沟韧带下长5～7 cm斜纵向切口符合大隐静脉主干的显露，易于分离及高位处理各主要分支。膝部及小腿交通支术前已标记定位，切开后处理交通支更为方便，大大减少因交通支遗漏而造成抽剥过程中的大出血和术后复发。②剥离大隐静脉主干采用逆行法为主或顺逆结合，较传统手术顺行剥离更加轻松，尾端用7#丝线结扎并一道固定，以防抽剥过程中血管断离，导致剥离子难以回位，如血管断离则利用7#丝线拉回剥离子，然后再逆行抽剥。③手术切口少，小腿部采用沿标记线点状缝扎，既减少了手术切口，又节省了手术时间，更有利于患者病情恢复，减少了疤痕形成，起到了美容的效果。④针对部分患者小腿浅静脉迂曲成团，或侧支循环多且范围广，难以采用点状缝扎，则仍取S形切口予以剥离，不能一味强求点状缝扎，仍采用传统剥离，以保证手术的效果。极少数病例静脉迂曲团特别巨大，剥离后皮肤血供不良，对剥离面皮肤四周用7#丝线缝扎，填塞纱布块后打包，相当于原位植皮，此法皮肤成活率高，解决了剥离面大的问题。⑤能解决大隐静脉曲张各个程度的临床症状，C2～C6均可，且效果确切，并发症少，大大降低了复发率。弥补了传统或改良术式单一的不足。

另外，在实际操作有几点必须注意：①做好入院后各项检查和准备，完善相关专科检查。②术前用甲紫溶液标记清楚下肢曲张静脉的行径，尤其行Pratt试验(+)时交通支瓣膜功能不全处。③抽剥主干时操作轻柔，忌粗暴，以免造成主干断裂，引起较多的失血。④对于小腿浅静脉迂曲成团，不能强求行点状缝扎，仍应切开剥离。⑤重视术后的处理，鼓励早期活动，避免下肢深静脉血栓的形成[3]。

近年来，一些新技术不断出现，如浅静脉微创治疗方法硬化剂注射，血管腔内射频闭合术及激光灼闭术的优势越来越多地被更多人接受并应用于临床，但其开展的条件也严格受到限制，尤其在基层医院开展比较受限[4]。

综上所述，传统结合改良术式在大隐静脉曲张中的应用是安全可行的，其临床疗效得到肯定，值得推广，尤其是在基层医院更应得到很好的应用。

[1]范德庆,沈乃营,何盟国,等.改良大隐静脉剥脱术治疗大隐静脉曲张66例临床观察[J].陕西医学杂志,2011,40(3):370-371.

[2]王深明.血管外科学[M].北京:人民卫生出版社,2011:508.

[3]欧阳晨曦,李春亭,金毕,等.改良大隐静脉高位结扎加点式剥脱术同期和分期治疗双下肢静脉曲张103例疗效比较[J].中国实用医药,2008,3(12):17-18.

[4]王深明.慢性原发性下肢静脉疾病微创治疗[J].临床外科杂志,2013,21(5):335-336.

Application and experience of traditional combined with improved operation method in great saphenous vein varices

Wang Bing,Lu MingJun,Yang Donglin
The Third Hospital of Jiangning District,Nanjing City,Jiangsu Province 211113

Objective:To explore the application and curative effect of traditional combined with improved operation method in great saphenous vein varices.Methods:45 patients with great saphenous vein varices were selected.They were given traditional combined with improved operation.The curative effect was observed.Results:45 cases smoothly left hospital,with no postoperative complications.Followed up 1 to 2 years,there was no recurrence.Conclusion:The clinical curative effect of traditional combined with improved operation is definite and sure.

Great saphenous vein varices;Traditional operation;Improved operation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.31.14