腰椎多节段峡部裂伴椎体滑脱的手术治疗

徐 双，王 清

（泸州医学院附属医院脊柱外科，四川泸州 646000）

腰椎多节段峡部裂是两个节段以上峡部裂，伴或不伴有椎体滑脱，是一种相对较少见的临床疾病，其治疗方法目前尚无统一认识。本院自2005年1月至2011年12月收治多节段峡部裂患者14例，现将其手术治疗方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者14例，男9例，女5例；年龄15～61岁，平均45.4岁；病程8个月至10年，平均44个月。均行腰椎正侧位、过伸过屈位、左右斜位X线片、螺旋CT三维重建和MRI检查，影像显示L3、L4峡部裂伴L3、L4双椎体滑脱1例，按Meyerding滑脱分度均为Ⅰ度；L4、L5峡部裂伴L4、L5双椎体滑脱2例，均为Ⅰ度；L4、L5峡部裂伴L4椎体滑脱10例，Ⅰ度5例，Ⅱ度5例；L4、L5峡部裂伴L5椎体滑脱1例，Ⅰ度。其中伴有椎间盘突出4例，有峡部裂节段椎间盘退变13例，合并脊柱侧弯2例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 全身麻醉，后正中纵形切口入路，（以L4、L5峡部裂为例）暴露L4、L5、S1两侧椎板、关节突、横突及峡部，然后根据术前CT扫描椎弓根螺钉钉道设计选择进钉点，分别经L4、L5、S1两侧椎弓根置入椎弓根螺钉（单向螺钉），再次透视正侧位明确螺钉位置。L3、L4峡部裂同法植入L3、L4、L5螺钉。双椎体滑脱的病例切除滑脱椎体全椎板及增生肥厚的黄韧带，切除双侧峡部裂处增生的瘢痕组织，切除双侧相应节段关节突内1／3，扩大侧隐窝及神经根管松解神经根，摘除髓核组织，刮除终板软骨。双椎体峡部裂伴单椎体滑脱的病例滑脱节段处理同上，无椎体滑脱节段，在一侧或双侧行半椎板开窗摘除椎间盘髓核组织处理椎间隙同前以备植骨。充分减压后置入预弯适合生理弧度的连接棒，撑开复位固定。C臂透视复位情况。位置满意后植入装有自体骨粒的cage置入椎间隙，其余骨粒植于关节突间。其中年龄小于20岁椎间盘无退变的固定复位后行峡部修复，清理峡部瘢痕组织及硬化骨断端，取自体髂骨行峡部颗粒状植骨并明胶海绵覆盖防脱落。再次C臂透视后上横向连接杆，旋紧所有螺母，冲洗置引流管，缝合切口。术后卧硬板，48～72h拔出血浆引流管，常规使用抗菌药物预防感染。2周后戴腰部支具保护下地行走，加强腰背肌功能锻炼3～6个月。

1.2.2 评价方法 术后定期随访和影像学检查观察，分别于术后第1、3、6、12个月复查X线片，观察评价复位及融合情况，了解有无断钉及假关节形成，评价临床疗效。以Lenke标准评价脊柱融合率，腰腿痛视觉模拟评分（VAS）及腰椎日本骨科协会评分（JOA）评价临床疗效。

1.3 统计学处理 采用SPS17.0进行统计分析，计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术时间165～265min，平均205min，术中出血455～2000mL，平均800mL。无神经损伤，1例发生脑脊液漏经对症处理好转，1例发生切口表浅感染经抗菌药物治疗好转。14例患者得到随访，随访6～36个月，平均20个月，无内固定松动或钉棒系统断裂现象，无植骨吸收及假关节形成。滑脱椎体完全复位。术后6～12个月均见脊柱融合，融合率Lenke标准评价结果：A级13例，B级2例。术后症状改善明显，VAS评分由术前（8.50±1.60）分降至末次随访（2.50±1.10）分，二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）；JOA评分由术前（8.40±2.30）分增至末次随访时（23.50±2.30）分，二者比较差异也有统计学意义（P＜0.05）。2例典型患者X线片资料见图1、2。

图1 病例患者1的X线片

图2 病例患者2的X线片

3 讨 论

腰椎峡部裂是导致腰痛的常见原因，大多数发生在双侧L5峡部裂，导致L5椎体相对于骶骨向前滑脱。峡部裂也可以发生在L4及其他椎体，但多节段峡部裂临床少见，还没有研究结果报道多节段峡部裂的发生率。多节段峡部裂的原因目前不清楚，文献报道峡部裂与患者遗传和急性创伤或者慢性劳损有关［1－7］。本病的临床特点有：（1）发病年龄较早，患者有长期慢性腰痛病史；（2）主要以竞技运动者和重体力劳动者居多；（3）患者可能有关节突发育不良，关节突发育畸形，关节面方向异常；（4）多节段峡部裂，以伴有1个椎体滑脱常见，双椎体滑脱少见；（5）本病容易漏诊，首先是医师容易被滑脱椎体吸引，而忽视临近无滑脱节段的影像改变；其次在X线片不清楚时滑脱椎体很容易诊断，而峡部裂无滑脱节段不容易发现，CT三维重建可以提高诊断率；（6）部分峡部裂病例在三维CT上都不能被发现，可在术中被发现。如果出现漏诊，固定在峡部裂临近节段，术后由于应力集中可能会出现慢性腰痛、腰椎不稳、甚至滑脱。

多节段峡部裂的治疗目前尚无统一认识。文献报道应该首选保守治疗，包括药物治疗，改变活动方式，物理治疗，支具保护等，通过增加患者腰部力量，增加脊柱稳定性，减轻临床症状［7－8］。多数学者认为腰椎多节段峡部裂伴有滑脱的患者脊柱稳定性差，应该积极手术治疗［1－5］。手术指征：持续性腰痛，保守治疗无效；有神经根压迫或椎管狭窄的症状；出现严重腰椎滑脱或者滑脱进展；有明显腰椎不稳症状。手术治疗目的是减压、融合、复位和固定。选择峡部修复手术和内固定融合手术应根据患者年龄、椎间盘退变情况、是否合并腰椎滑脱和临床症状。对年轻患者、椎间盘无退变突出、无椎管狭窄症状的患者行固定、峡部植骨修复手术；年龄较大伴有椎间盘退变、椎体滑脱和神经根受压的行减压复位椎间植骨融合内固定术。Dai等［9］报道椎间盘退变是选择峡部裂修复或者节段融合手术的重要因素。Roca等［5］认为患者年龄大于20岁的患者由于融合率低不推荐峡部直接修复，应该行融合手术。融合手术可以行单纯后外侧融合、椎间融合及360°融合。Chang等［4］报道多节段峡部裂患者术前常规行峡部分期封闭试验，在峡部裂区域注射0.5%普鲁卡因1.0～1.5mL，1次注射1个节段，3d后注射其他节段，记录封闭后患者疼痛情况。疼痛好转70%超过6h认为是阳性反应，可以行峡部植骨修复。峡部封闭后腰疼不能缓解，说明患者腰疼可能来源于退变的椎间盘，治疗需切除退变的椎间盘，行椎间植骨融合手术。本组患者其中1例为15岁男性，有外伤史，以腰痛为主，保守治疗无效，椎间盘无退变，作者采用椎弓根螺钉固定，峡部植骨修复术。其余13例患者年龄38～61岁，MRI显示有椎间盘退变或者突出，并且伴有1个或者2个椎体滑脱，伴有不同程度神经根受压体征，采用减压复位椎间植骨融合内固定术治疗。

腰椎多节段峡部裂伴有滑脱，滑脱不必强行复位，具有良好的复位技术和复位固定器械时应尽可能复位，可恢复脊柱的正常力学性能，提高植骨融合的成功率，也有利于椎管减压。手术操作中需要注意的是：（1）对双椎体峡部裂的病例，尾侧固定钉必须达稳定椎体上，全部使用单向固定螺钉；（2）在置入椎弓根螺钉时要充分考虑到螺钉的方向，尽量使螺钉尾部在一条直线上，有利于连接钛棒；（3）滑脱下位椎体椎弓根螺钉不能置入太深，或者需要在复位前切除滑脱椎下关节突以免阻挡复位；（4）完成彻底的减压和神经管松解，不需要使用提拉螺钉强行复位，通过上预弯的连接棒可完成复位。注意螺钉置入的深浅和钛棒预弯的弧度，两者都会影响复位效果；（5）两个椎体滑脱的患者，彻底松解后可以先用1根短棒在一侧复位固定下端一个节段，变成单椎体滑脱后在另外一侧用长棒复位固定两个节段；（6）在复位前切除肥厚的黄韧带、峡部瘢痕组织、增生内聚的关节突及椎体后缘骨赘等，进行彻底减压椎管和神经根管，在复位过程中，密切观察双侧神经根张力，避免张力过大。复位后出现一过性或者永久性肢体麻木，产生的原因主要是手术松解不够，强行复位后神经卡压。

综上所述，两个节段峡部裂伴椎体滑脱腰椎处于极不稳定状态，采用椎管减压、复位，椎间植骨融合，椎弓根螺钉系统固定治疗可以提高融合率、恢复椎间高度及节段前凸角度，是治疗该疾病的一种有效可行的治疗方法。

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