维持性血液透析患者25（OH）维生素D水平与病死率相关性分析＊

吴姝焜，李贵森，蒲 蕾，洪大情，王君茹，王 莉

（四川省医学科学院／四川省人民医院肾内科，成都 610072）

维生素D，特别是其活性代谢产物－活性维生素D3是调节体内钙磷代谢平衡的重要激素。维持性血液透析（MHD）患者由于1α羟化酶缺乏，体内活性维生素D3水平降低，出现持续的高甲状旁腺激素血症，这与骨病、心血管疾病、免疫抑制和MHD患者的高病死率有着密切的关系。Wolf等［1］检测825例血液透析患者25（OH）维生素D［25（OH）D］水平发现，78%存在维生素D不足，18%存在重度维生素D缺乏。同样，Bansal等［2］检测45例血液透析患者的血25（OH）D水平发现维生素D缺乏在血液透析患者普遍存在，且其中有2／3为重度缺乏。由此可见，维生素D不足和缺乏在MHD患者中普遍存在，近年来多个研究也发现维生素D缺乏与终末期肾病（ESRD）患者病死率等方面密切相关。本研究通过分析MHD患者25（OH）D水平与病死率的关系以明确低25（OH）D水平是否为死亡的独立危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年7月本院血液净化中心MHD患者156例，其中男80例，女76例，平均年龄（59±15）岁，平均25（OH）D水平（22.3±11.6）ng／mL，共有糖尿病患者42例。其中118例（75.6%）存在25（OH）D水平的不足和缺乏，25（OH）D缺乏率的比例为31.4%（49／156）。纳入标准：（1）患者知情同意；（2）本院透析中心长期MHD患者，并可以减少失访；（3）透析频率1周3次。（4）患者有正常饮食和正常的日常生活活动。（5）正规服用降压药物、注射促红素等治疗，并定期监测血清学指标，如血常规、血生化、iPTH、FER等。（6）年龄大于18岁。排除标准：（1）高龄（≥80岁）。（2）合并慢性感染性疾病。（3）既往半年内曾有心血管事件发生者。根据患者血25（OH）D水平将患者分为3组，分别为缺乏组［25（OH）D≤15ng／mL］49例、不足组［15ng／mL＜25（OH）D≤30ng／mL］69例和正常组［25（OH）D＞30ng／mL］38例。随访时间为40个月，终点事件为全因死亡和心血管疾病死亡。维生素D不足和缺乏的标准参照2003年KDOQI指南［3］：维生素D不足为血25（OH）D水平16～30ng／mL，维生素D缺乏为血25（OH）D水平小于15ng／mL。3组年龄、性别、透析龄、体质量指数（BMI）、血压比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 3组患者病死率及相关指标比较情况

表2 25（OH）D水平与全因病死率和心血管病死率Cox回归分析［RR（95%CI）］

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 检测纳入患者血25（OH）D水平，并记录患者性别、年龄、透析龄、BMI、有无糖尿病、血压、有无使用活性维生素D治疗，血钙、血磷、血iPTH、血色素、血清蛋白、血胆固醇水平等指标。

1.2.2 指标的检测 清晨采集所有研究对象空腹血，离心留取血清。血钙、血磷、血色素、血清蛋白、血胆固醇、血三酰甘油于本院检验中心进行检测。iPTH检测采用美国DPC公司化学发光分析仪Immulite1000型及配套试剂，于本院核医学科完成。25（OH）D检测采用自动放射免疫分析法，试剂购自天津协和医药科技有限公司。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析；计量资料以表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用比较χ2检验，生存分析采用Kaplan－Meier曲线和Cox回归。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者病死率及相关指标比较 正常组使用活性维生素D治疗的患者数明显多于不足组和缺乏组（P＜0.05）。缺乏组糖尿病患者比例较正常组升高（P＜0.05），但与不足组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。3组血色素、血清蛋白、血胆固醇、血钙、血磷水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不足组和缺乏组iPTH水平均较正常组升高（P＜0.05）。随访40个月后，156例中共死亡26例（16.7%），其中心血管疾病死亡13例，占总死亡人数的50.0%。缺乏组死亡15例（30.6%），其中心血管疾病死亡9例；不足组死亡8例（11.6%），其中心血管疾病死亡3例；正常组死亡3例（7.9%），其中心血管疾病死亡1例。缺乏组全因病死率及心血管疾病病死率分别与不足组和正常组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 生存分析

2.2.1 全因死亡 Kaplan－Meier曲线分析显示25（OH）D≤15ng／mL是全因死亡的危险因素（P＜0.05）。Cox回归分析显示未矫正年龄、性别等因素时25（OH）D≤15ng／mL是全因病死率的危险因素（RR＝4.43，95%CI：1.28～15.32，P＜0.05），而矫正了年龄、性别、种族、糖尿病、活性维生素D治疗等因素后25（OH）D≤15ng／mL仍是全因病死率的独立危险因素（RR＝4.92，95%CI：1.23～19.66，P＜0.05），见图1、表2。0.05）。Cox回归未矫正年龄、性别等因素时结果显示25（OH）D≤15ng／mL是心血管疾病病死率的危险因素（RR＝8.12，95%CI：1.04～64.15，P＜0.05），但矫正了年龄、性别、种族、糖尿病、活性维生素D治疗等因素后未得到阳性结果（RR＝7.46，95%CI：0.90～61.57，P＞0.05），见图2、表2。

图1 全因死亡Kaplan－Meier曲线

图2 心血管死亡Kaplan－Meier曲线

3 讨 论

维生素D在人类健康中扮演着很重要的角色，但近年来越来越多的研究表明，慢性肾脏病 （CKD）患者普遍存在着维生素D水平的不足甚至缺乏，这一情况在早期的CKD患者中也存在，其程度随着GFR的下降而加重［4］。我国1项对358例住院CKD患者临床资料的回顾性分析发现：358例患者的25（OH）D平均水平为（18.58±11.7）μg／L，显著低于正常值。维生素D不足及缺乏患病率高达84.63%，且维生素D缺乏的患病率随着CKD分期逐级增加［5］。国外研究也表明，CKD晚期患者的维生素D不足患病率为81.5%，其程度与肾功能进展呈正相关［6－7］。上述已提到的研究发现，维生素D不足和缺乏在MHD患者中普遍存在，不足和缺乏的患病率为78%［1－2］。该研究结果显示，MHD患者的25（OH）D水平不足和缺乏率为75.6%，这与上述研究的结果相似。

MHD患者一直有着较高病死率，其中心血管疾病是最常见原因。而较多的研究结果也表明，低的25（OH）D水平有着更高的病死率。Krause等［8］回顾性分析了德国1997～2006年6518例血液透析患者资料，发现25（OH）D＜12.5ng／mL患者的全因病死率为25（OH）D＜20ng／mL的2倍，认为ESRD患者应维持一定的维生素D水平以降低病死率。Barreto等［9］随访观察56例CKD 5期患者至少1年，结果发现血清25（OH）D＜16.7ng／mL者生存率明显低于25（OH）D＞16.7ng／mL者，多因素分析认为25（OH）D水平是全因病死率的一个独立预测因子。Wolf等［1］对825例血液透析患者检测基线25（OH）D水平，并随访90d，发现低25（OH）D＜10 ng／mL者有更高的病死率，认为维生素D缺乏与透析患者早期病死率有关。另外，Drechsler等［10］对1108例糖尿病血透患者随访4年发现，重度维生素D缺乏者的心源性猝死发生率3倍高于维生素D充足者，重度维生素D缺乏者的心血管事件发生率和全因病死率明显高于后者，认为维生素D缺乏与心源性猝死、心血管事件发生率和全因病死率密切相关。Naves－Díaz等［11］对来自6个拉美国家的 MHD患者随访观察16个月，发现接受口服活性维生素D患者在心血管事件发生率、病死率方面都明显低于未服用者，说明维持一定水平的维生素D水平有助于降低心血管事件发生率和病死率。

本研究结果发现，缺乏组病死率高于不足组和正常组（P＜0.05），矫正和非矫正Cox回归均提示25（OH）D≤15ng／mL是MHD患者全因病死率的独立危险因素，Kaplan－Meier曲线分析也得到相同结果。未矫正Cox回归和Kaplan－Meier曲线分析显示，25（OH）D≤15ng／mL是 MHD患者心血管病死率的危险因素，虽然矫正相关因素后未得到阳性结果，作者考虑这可能与样本量有关，这也反映了低的25（OH）D水平与高的心血管病死率相关。因为每个研究使用对缺乏、不足定义的25（OH）D范围不同，该研究采用的是KDOQI定义，所以与其他文献相比25（OH）D的值可能不同，但总的来说，本研究结果已提示低的25（OH）D水平的 MHD患者有着高的全因和心血管病死率，可以作为MHD患者死亡的预测指标。

综上所述，MHD患者25（OH）D水平普遍偏低，25（OH）D≤15ng／mL为MHD患者全因病死率和心血管疾病病死率的危险因素，25（OH）D水平缺乏的患者有着更高的病死率，对该类患者应积极补充活性维生素D。

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